超声造影在肝癌经导管肝动脉栓塞术治疗中的临床价值

高艺花（综述） 丁 红 徐本华（审校）

超声造影在肝癌经导管肝动脉栓塞术治疗中的临床价值

高艺花1（综述） 丁 红2徐本华2（审校）

肝肿瘤；化学栓塞，治疗性；超声造影

【中国图书资料分类法分类号 】R735.7；R730.41

肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）在我国发病率高，在世界范围内发病率也呈上升趋势[1]。目前HCC的首选治疗方法为外科手术，然而HCC手术率低，很多需要行介入治疗，其中经导管肝动脉栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）已成为中、晚期肝癌的主要治疗方法。

超声检查在TACE各阶段扮演重要角色。近年来随着超声造影（CEUS）的不断发展，其在肝脏中的应用日趋成熟。CEUS不仅可以减少呼吸、血管搏动对病灶血流情况的干扰，提高低速血流的显示能力，还能动态观察病灶的血流灌注情况。CEUS显著提高了超声在肿瘤局部治疗各阶段的应用价值，为病例的筛选、治疗方案的制订和疗效评价提供了影像学依据[2,3]，其在检出和鉴别诊断肝肿瘤、评估非手术治疗疗效中的价值已得到肯定[4]。本文对CEUS在TACE各治疗阶段中的作用作一综述。

1 指导临床医师制订HCC患者TACE治疗方案

常规灰阶超声对HCC的检出率为53%～77%，对直径＜3cm的HCC检出率为76%[5]。而CEUS的应用使HCC的检出率提高到91%～95%，与常规超声相比确诊率提高34%～54%，对病灶内微血管血供的显示优于彩色多普勒超声检查[6]，尤其对小病灶的检出率高于增强CT[7]（图1）。刘艳丽等[8]认为CEUS为动态显像，增强CT只是以固定的时间间隔扫描，可能错过增强过程中一些短暂的动态变化特点而造成假阴性结果。徐金锋等[9]的研究结果显示，不同病理分级HCC的超声造影定量参数之间有显著差异，高分化HCC达峰时间、增强时间比中分化HCC要长，而增强斜率比中低分化HCC大，即表现不同。因此，TACE治疗前行CEUS有助于确定HCC病灶的数目、位置等，为治疗筛选合适的病例提供临床依据。

CEUS可通过检测肿瘤组织内的血流间接评估肿瘤血管生成活性，以了解肿瘤的血流特征和血供情况[10]。动态3D-CEUS在肿瘤的内部结构、边界和血管空间关系显示上比2D-CEUS更清楚、直观和全面，为肝肿瘤的诊断提供了更丰富的信息[11,12]。此外，CEUS可以在肿瘤体积发生改变前检测出肿瘤内血流灌注的变化，以便早期对临床治疗提供依据[13]。

Tanaka等[14]对29个肝脏结节应用Levovist进行CEUS检查，肿瘤血流的显示率由造影前的28.2%提高到77.7%，并可显示HCC的供养动脉，由此可以选择合适的动脉进行栓塞。肝癌的血供主要来自于肝动脉，其次为门静脉系统，同时还来自于丰富的肝外侧支循环。肝癌具有丰富的侧支血管，对具有肝外动脉供血的肝癌，行肝动脉和肝外动脉供血支的双动脉化疗栓塞，能有效控制肿瘤生长，提高疗效[15]。行TACE前应了解病灶的血管分布及血供情况，临床常用数字减影血管造影（DSA）来了解其供血动脉情况，但因其为有创检查，不便常规进行[16]；CEUS无创地显示出HCC的血供及血管分布情况，可反复操作。因此，TACE前行CEUS检查，可无创地为临床提供HCC的数目、位置、血供等影像学资料。

2 评估HCC患者TACE的短期疗效

临床工作中，HCC治疗后的疗效评估多从症状改善、肿瘤指标下降、肿块缩小方面评价，但是这些指标常需在治疗一段时间后才能改善，而CT或MRI短期内多次重复检查可导致患者体内放射剂量的过度累积，CEUS则没有这些局限性，造影剂六氟化硫微泡（SonoVue）是一种惰性气体，在体内不经过新陈代谢而同空气一样由肺呼出，无害、无辐射，短期可反复复查。因此，一些医疗机构常规使用CEUS评估肝脏肿瘤TACE后的短期疗效[17]。

CEUS对于TACE后残余癌和复发的检出具有明显优势，在某些方面优于增强CT和MRI[18]，具有实时、动态、连续观察治疗后肿瘤区血流信号、不受碘油干扰等优点。一些学者认为，HCC患者经TACE后残余癌组织的CEUS表现具有多样性，主要增强方式有整体结节增强、团块样增强及周边环样增强3种方式，而新生病灶的增强特点与原病灶特点相似，可与残余癌相鉴别，提高检出率[19]。吕珂等[20]认为，TACE后多数残存病灶表现为边缘部分区域结节状、月牙状、楔形或不规则增强区，但对于周边环状增强的病灶，治疗后短期内需与充血带相鉴别，后者CEUS表现为病灶周边薄而均一的增强环，这种现象对于增强CT、MRI也是鉴别难点，与治疗前的影像表现对照才能诊断。超声造影可作为检测HCC患者TACE后疗效的有效手段，减少临床上对CT或MRI的需求和依赖。当然，与CT相比，超声造影受解剖结构、病灶深度等声衰减的影响，成像质量降低，在判断治疗效果方面也存在一些不足之处。

在一组使用灰阶超声宽频谐波成像评价原发性肝癌TACE后疗效的研究中，TACE前肿瘤均表现为动脉相增强，即呈多血管型；TACE后CEUS除提示7.7%（3/39）的肿瘤完全坏死外，其余92.3%（36/39）均表现为门脉相增强，其中33.3%（13/39）动脉相也增强，这36个肿瘤结节诊断为残余癌（图2）。对其中5个行超声引导下穿刺活检，均显示癌细胞存活；同期螺旋CT也显示3个结节完全坏死，而其余结节中仅显示30.8%（12/39）有动脉期强化，61.5%（24/39）因碘油沉积不能明确判断；随访中证实CEUS显示门脉相增强的结节均有复发迹象。因此，TACE虽然栓塞了肿瘤的供应动脉，但部分肿瘤结节内还有残存组织，即周边部有不同程度的门静脉供血导致残瘤存在。与增强CT/DSA结果对照，CEUS对治疗后病灶评估的结果与增强CT及DSA一致性很高，明显高于常规超声[21]。

图1 原发性小肝癌。A.常规超声示肝右叶近肾脏低回声区（箭），大小为12mm×10mm；B.CEUS动脉相病灶，20s开始病灶增强，门脉期呈稍低回声，延迟期呈低回声改变。图2 原发性肝癌局部治疗后。A.常规超声示肝右叶近肾脏（箭）实质占位为经导管肝动脉栓塞术治疗肝癌后无血供改变病灶；B.CEUS动脉相经导管肝动脉栓塞术治疗后病灶（箭）旁复发灶（虚线），21s开始增强，提示有血供

3 HCC患者TACE后长期疗效评估及随访

HCC患者行TACE后需要定期随访复查，以进一步观察疗效并及时发现复发灶。HCC各种介入治疗后常规超声的表现复杂不一，很难从坏死区内辨别出复发灶，因此CT和MRI一直作为随访复查的主要手段[22,23]，在进行肝脏扫查的同时还可以进行全腹甚至肺部全面检查，对病情进行整体评估，这是CEUS不及增强CT和MRI的优点，故两者应有效结合。CEUS因无明显使用禁忌证、可多次反复进行检查，可长期随访患者，特别是当与增强CT或MRI的诊断结果矛盾，或不能得出结论时，需行CEUS检查以评估肿瘤是否复发[24]。

一般认为，动态MRI不会受TACE治疗后碘油沉积的影响，可以更好地评价TACE的疗效。但Lencioni等[25]认为，TACE术后部分肝癌在MRI上的表现可以由原来的低信号转为高信号，同样也造成诊断困难。CEUS可以不受碘油沉积的影响，无创地显示肝癌治疗后肿瘤区的血流信号，并且具有良好的实时性、无创性、无放射性，可以多次复查，可提高TACE后残余癌检出的敏感性，因此在HCC疗效随访中发挥重要作用。

综上所述，CEUS在TACE治疗过程中可指导治疗方案的制订，准确识别残余癌及复发区域，有效地对病灶的近期疗效进行评估和长期随访，且CEUS具有实时、动态、简便、无创、可反复检查等优点，可以敏感而直观地显示HCC在不同时相造影剂灌注的实时动态过程，在HCC的TACE治疗中发挥越来越重要的作用，逐渐成为辅助肝癌TACE治疗不可缺少的影像学工具。

[1]裘法祖 . 外科学 . 第 4 版 . 北京 ： 人民卫生出版社 , 1996：409.

[2]Chen MH, Yang W, Yan K, et al. The role of contrast enhanced ultrasound in planning treatment protocols for hepatocellular carcinoma before radiofrequency ablation.Clin Radiol, 2007, 62(8)： 752-760.

[3]经翔, 丁建民, 王彦冬, 等. 超声造影在肝癌射频消融治疗中的临床价值. 中国超声医学杂志, 2010, 26(8)： 734-737.

[4]Albrecht T, Blomley MJ, Burns PN, et al. Improved detection of hepatic metastases with pulse inversion US during the liver-speci fi c phase of SHU 508A： multicenter study. Radiology, 2003, 227(2)： 361-370.

[5]Albrecht T, Blomley M, Bolondi L, et al. Guideline for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall Med, 2004,25(4)： 249-256.

[6]李文彬, 匡池, 胡丽娜, 等. 肝肿瘤灰阶超声造影与彩色多普勒超声检查对比分析.中国医学影像学杂志 , 2012,20(3)： 220-223.

[7]Cosgrove D. Ultrasound contrast agents： an overview. Euro J Radiol, 2006, 60(3)： 324-330.

[8]刘艳丽, 经翔, 丁建民, 等. 超声造影与增强CT对肝硬化背景下肝内小结节样病灶的诊断比较和误诊分析. 中国超声医学杂志, 2010, 26(2)： 164-167.

[9]徐金锋, 刘慧玉, 罗慧, 等. 超声造影对肝癌病理分级的研究. 中国超声医学杂志, 2011, 27(9)： 827-830.

[10]丁红, 范培丽, 林希元, 等. 超声造影定量分析技术评价肝癌肿瘤血管生成的临床研究. 中华超声影像学杂志,2008, 17(5)： 405-408.

[11]毛丽娟, 王文平, 丁红, 等. 肝肿瘤动态三维超声造影与二维超声造影的比较研究. 中华超声影像学杂志, 2012,21(2)： 133-137.

[12]闻宝杰, 曹军英. 三维超声造影技术在肝脏的临床应用和研究进展. 中国医学计算机成像杂志, 2011, 17(5)：456-458.

[13]周建华, 郑玮, 陈芳, 等. 超声造影评价抗血管生成治疗小鼠肝癌的实验研究. 中华超声影像学杂志, 2010,19(1)： 61-64.

[14]Tanaka S, Kitamra T, Yoshioka F, et al. Effectiveness of galactose-based intravenous contrast medium on color Doppler sonography of deeply located hepatocellular carcinoma. Ultrasound Med Biol, 1995, 21(2)： 157-160.

[15]李忱瑞, 郭彦君, 田光辉, 等. 肝癌的肝外动脉供血及其介入治疗. 中华肿瘤杂志, 2002, 24(2)： 163-165.

[16]刘健. 彩色多普勒超声检测肝脏肿瘤血管及静脉超声造影对肝脏肿瘤诊断的临床应用价值. 武汉： 华中科技大学硕士学位论文, 2006.

[17]Moschouris H, Malagari K, Papadaki MG, et al. Contrastenhanced ultrasonography of hepatocellular carcinoma after chemoembolisation using drug-eluting beads： a pilot study focused on sustained tumor necrosis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010, 33(5)： 1022-1027.

[18]Shiozawa K, Watanabe M, Takahashi M, et al. Evaluation of local recurrence after treatment for hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced ultrasonography using sonazoid： comparison with dynamic computed tomography.J Clin Ultrasound, 2010, 38(4)： 182-189.

[19]Liang P, Dong B, Yu X, et al. Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation. Radiology, 2005, 235(1)： 299-307.

[20]吕珂, 姜玉新, 戴晴, 等. 超声造影在肝恶性肿瘤介入治疗疗效评估中的应用价值. 中国医学影像技术, 2007,23(1)： 98-101.

[21]司芩, 仝威, 钱晓莉, 等. 超声造影对肝癌介入治疗局部疗效评估的临床价值. 中华超声影像学杂志, 2009,18(4)： 326-328.

[22]Catalano O, Lobianco R, Raso MM, et al. Blunt hepatic trauma： evaluation with contrast-enhanced sonography：sonographic findings and clinical application. Am Inst Ultrasound Med, 2005, 24(3)： 299-310.

[23]Catalano O, Cusati B, Nunziata A, et al. Active abdominal bleeding： contrast-enhanced sonography. Abdom Imaging,2006, 31(1)： 9-16.

[24]Liu JB, Merton DA, Goldberg BB, et al. Contrast-enhanced two-and three-dimensional sonography for evaluation of intra-abdominal hemorrhage. J Ultrasound Med, 2002,21(2)： 161-169.

[25]Lencioni R, Caramella D, Bartolozzi C. Response of hepatocellular carcinoma to percutaneous ethanol injection：CT and MR evaluation. Comput Assist Tomogr, 1993,17(5)： 723-729.

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.022

1.延边大学附属医院影像二科 吉林延吉133000；2.复旦大学附属中山医院超声科 上海200032

高艺花 E-mail： gyh20021997@163.com

2012-01-04

2012-07-24

（责任编辑 张春辉）