肾上腺糖皮质激素的临床合理应用

陈明忠 刘允建

1.山东省成武县中医院外科，山东成武 274200；2.菏泽家政职业学院，山东菏泽 274000

糖皮质激素是一种甾体类激素，由肾上腺皮质束状带分泌，具有广泛的生理作用，如调节碳水化合物、脂肪及蛋白质的合成与代谢，抗炎、抗病毒、抗休克及抑制免疫应答的作用，在临床上得到广泛应用[1]。然而在临床实际的应用过程中，糖皮质激素的使用还存在较多不合理现象。因此，临床医生必须对糖皮质激素的药理作用及给药方式熟练掌握，学会合理科学地应用糖皮质激素[2]。

1 糖皮质激素的药理作用

1.1 抗炎

糖皮质激素具有广泛的抗炎作用，其作用机制为糖皮质激素一方面通过与细胞浆内的GR受体结合，形成药物-GR复合物进而通过核膜进入细胞核内，与目的基因启动子区的GRE序列有效结合，进而增加抗炎症细胞因子的基因转录，另一方面通过相同的基因转录调控方式对致炎因子的基因转录发挥有效的抑制作用，进而从两方面产生抗炎作用[3]。糖皮质激素抗炎作用的特点为快速、高效且具有非特异性，对多种炎症均能发挥作用。临床实践显示，糖皮质激素对各种炎症反应的初期可以明显减少渗出、水肿的发生，对毛细血管扩张、白细胞浸润具有较好的抑制作用，因此能显著改善患者在炎症早期时出现的红、肿、热、痛症状[4]。糖皮质激素作用于炎症后期时具有显著抑制纤维母细胞及毛细血管增生的作用，可明显减缓肉芽组织生长的速度，对瘢痕、粘连的形成有较好的预防与减轻作用。但在临床使用时必须注意，糖皮质激素在发挥抗炎作用的同时可以降低机体修复和防御的能力，在一定程度上存在创口愈合减慢、感染扩大的风险[5]。因此，糖皮质激素用于抗炎时必须联合足够的抗菌药物，防止感染扩大。

1.2 免疫抑制

糖皮质激素具有多方面的免疫抑制作用，如促进淋巴细胞的分解破坏，降低外周血肿淋巴细胞的数量，抑制巨噬细胞的抗原吞噬作用。临床药理作用为，小剂量的糖皮质激素可抑制细胞免疫，而大剂量的糖皮质激素可体液免疫功能。因此，糖皮质激素药物能显著缓解多种过敏性疾病的临床症状[6]。

1.3 抗休克

对与机体各种休克，尤其是中毒性休克，可使用超大剂量的糖皮质激素治疗。

1.4 其他

临床药理结果显示，糖皮质激素对骨髓造血功能具有刺激激活作用，能使红细胞、血小板、中性粒细胞数量明显增多，但对中性粒细胞的功能进行抑制；另外可使单核细胞，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞的数量减少[7]。对成骨细胞的活性糖皮质激素也具有抑制，不仅能减少骨胶原合成，而且能加速骨基质与骨胶原的分解，导致骨盐沉着及骨质形成障碍，最终引起骨质疏松。此外，糖皮质激素对中枢神经系统具有兴奋作用，可使患者出现欣快、激动、兴奋、失眠、不安、焦虑、甚至躁狂等异常的行为表现，严重时可引起患者发生精神病或癫痫。糖皮质激素的作用也可使胃酸与胃蛋白酶分泌增加，增进患者食欲，利于消化，但长期使用可导致胃黏膜的自我修复、自我保护作用减弱，进而诱发溃疡性疾病的产生[8]。

2 糖皮质激素的临床应用

2.1 替代疗法

糖皮质激素的替代疗法主要应用于急性与慢性肾上腺皮质功能不全、肾上腺次全切除术以及脑垂体前叶功能减退症的补充治疗。而对急性炎症或严重感染，肾上腺皮质功能不全患者处于严重应激状态时应给予大剂量的糖皮质激素。替代疗法的治疗原则为，仅限于严重的感染，患者临床症状凶险，机体组织出现严重破坏，且伴有休克或中毒症状时，给予糖皮质激素替代[9]。

2.2 急性严重感染或炎症的治疗

对于急性严重感染或炎症患者给予大剂量糖皮质激素能快速缓解患者的临床症状，对炎症反应具有显著减轻作用，同时对机体的重要器官如心、脑、肾进行保护，减少炎症反应对组织的损伤，帮助患者顺利渡过疾病的危险期。临床上治疗中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、暴发性流脑等感染性疾病时，可在足够剂量的抗菌药物治疗的同时给予糖皮质激素辅助治疗[10]。另外，为避免要害部位或重要脏器的组织发生粘连或形成瘢痕，也可考虑早期应用糖皮质激素，也可给予糖皮质激素用以预防后遗症并减轻临床症状。在治疗严重感染性疾病时足量短期使用糖皮质激素后应立即撤药。

2.3 过敏性疾病的治疗

多种过敏性疾病如荨麻疹、过敏性鼻炎、枯草热等，若使用抗组胺药与肾上腺素受体激动药物治疗无效时，可给予糖皮质激素治疗[11]。

2.4 休克患者的治疗

各种原因导致休克的患者，给予糖皮质激素能使患者顺利度过疾病的危险期。对感染中毒性休克的患者，在给予糖皮质激素时必须联合足够剂量的抗菌药物，而糖皮质激素本身的剂量必须足够，并且用药应尽早，短时间内冲击治疗，达到用药目的后立即给予停药。对过敏性休克的患者在抗组胺药等治疗无效时给予糖皮质激素并与肾上腺素联合使用。对心源性休克与低血容量休克患者应根据患者的临床病因给予适当的治疗。

2.5 停药注意事项

对长期使用糖皮质激素的患者若要进行停药时不能短时间突然停药，主要因为长期使用外源性糖皮质激素的患者，体内腺体分泌激素的功能受到显著抑制。突然停药会给机体增加负担，腺体分泌激素无法立即进行调整，可导致患者出现恶心、呕吐、低血压、乏力、体温调节紊乱等肾上腺皮质功能不全症状。

3 糖皮质激素的临床用药误区

3.1 作为常规退热药物

糖皮质激素具有抑制体温调节中枢，稳定溶酶体，减少致热源的作用。临床应用时为了迅速实现退热，盲目使用糖皮质激素药物地塞米松静脉滴注是不合适的。虽然在使用糖皮质激素后患者体温恢复了正常，但感染病灶可能发生扩散，病情并未得到控制进而可并发真菌感染或细菌感染[12]。

3.2 作为抗生素

临床治疗上呼吸道感染时，将地塞米松加入抗生素中联合使用。虽然糖皮质激素与抗生素首次联合可增强消炎作用，但超过生理剂量的糖皮质激素对机体造成改善炎症作用的同时会降低机体的防御功能，增加感染病灶发生扩散的风险，给临床治愈增加难度，导致不良的后果。

3.3 局部治疗的滥用

在治疗皮肤病时，局部使用糖皮质激素能起到快速止痒、消肿的作用，但若使用不当时可导致患者皮肤发生萎缩干裂，皮肤变薄，皮下毛细血管扩张从而加重红斑发生，导致皮肤多毛以及皮炎的产生。

3.4 其他

对于风湿性或类风湿性关节炎，适当使用糖皮质激素能显著缓解患者的临床症状，但在停药后常出现复发，因此在治疗此类慢性疾病时糖皮质激素不可单独使用。

4 结论

糖皮质激素在临床上应用十分广泛。正确使用糖皮质激素类药物能对多种难治性疾病发挥较好的临床治疗作用，但不合理的长期大量使用糖皮质激素将导致机体代谢紊乱，引起严重不良反应及并发症的发生，对患者的生命造成威胁。因此，临床医生必须严格掌握糖皮质激素药物使用的适应证，实现合理用药。

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