POCT的应用及存在的问题

马瑞敏，张国军，康熙雄

（首都医科大学附属北京天坛医院 实 验诊断中心，北京100050）

POCT（point of care testing），根据其原始含义先后被翻译为”床边检验”、“就地检验”、“护理点检验”、“即时检验”等。但是，经过数年的发展和演变，“快、边、便、易”成为POCT新的特点，因此，“床旁检测”似乎更能代表它的含义。美国国家临床生化科学院在其制定的“POCT循证文件”草案中，将其定义为“在接近患者治疗处，由未接受临床实验室科学训练的临床人员或患者进行的临床实验室检验”。这一方面表明POCT在本质上与传统检验应是一致的，都是临床实验室检验；另一方面，POCT又有不同于传统检验的特点，可在非临床实验室场所由非检验专业人员进行，因此有着更广的应用范围［1］。

POCT是检验医学发展的新模式，最初主要用于血糖检测、尿液干化学和妊娠试验等，近年来检验项目日渐增多，已扩展到监测凝血状态、心肌损伤、酸碱平衡、感染性疾病和治疗药物浓度监测等方面，应用场所也扩展到家庭、社区药店、诊所、救护车、急诊室、手术室及病房。由于其能够满足医生和患者在时间上的需求，操作上也可省去诸多复杂步骤，可由临床医生、护士甚至患者及家属自行完成，因此近年来发展迅速。据统计，POCT占到全球体外诊断市场的1／3，2007年在美国市场销售总额为113亿美元，2008年为133亿美元，估计到2013年可达187亿美元［2］。在我国，POCT也得到广泛应用，显示出良好的发展势头。

1 POCT的应用

1.1 POCT在医院中的应用

近几年来，POCT在临床工作中得到了越来越多的应用。我国临床常用的POCT检测项目主要应用于内分泌疾病、心血管疾病、感染性疾病及其他一些疾病的快速检测。早期糖尿病的诊断主要依赖对尿液的分析，如今POCT血糖分析仪使得通过极少量的全血标本便可快速了解血糖情况，反相离子电渗技术可在无创下连续动态监测血糖，对糖化血红蛋白的检测也可明确诊断并指导治疗，而POCT的酮体检测可用于糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断。对于心血管疾病，POCT设备可于数分钟内定量测定肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I（c TnI）、肌钙蛋白 T（c Tn T）、肌红蛋白（MYO）及B型钠尿肽（BNP），心脏型脂肪酸结合蛋白（HFABP）的POCT试纸也可在15分钟得到结果，这对于心肌损伤性疾病的早期诊断及治疗有着非常重要的意义。在感染性疾病方面，POCT诊断试纸和仪器已广泛应用于细菌和病毒检测，敏感性和特异性也优于传统检测方法，除了人类免疫缺陷病毒外，乙肝病毒、流感病毒、梅毒、结核杆菌及一些细菌性肺炎都可通过POCT方法快速检测。

POCT在医院中最常用于急诊科。有研究报道急诊科POCT的使用对改善临床预后有很大帮助，但也有学者认为并无实质作用。究其原因，不同的POCT项目会产生不同的作用。对于一些POCT检测结果（如电解质），医生需等待中心实验室的其他结果（如血常规、肝功能）来共同评估患者状况；相反，心肌损伤指标、BNP、D—二聚体及DOA试验等则可直接指导医生的诊断及治疗。因此，根据临床实际情况开展有指导意义的POCT检测，对于促进临床转归、提高治愈率将会有重要帮助。

1.2 POCT在社区医疗及家庭中的应用

POCT在社区医疗的应用迎合了我国医改的方向，使得检验医学的发展不仅面向大的医疗机构，同时更要适应基层的需要。对一些健康指标的筛查，如血糖、胆固醇、血压等；慢性疾病的监测及管理，如糖尿病、冠心病等，POCT都显示出其便捷快速的优势。POCT在家庭中也有着重要作用。POCT血糖监测仪器因其便携和易于操作得到了广泛应用；对一些需要长期使用抗凝剂防止血栓形成的病人，应用POCT仪器检测凝血指标，对于监测INR的变化以调整抗凝治疗有重要作用，这可能也是未来POCT得到更多应用的一个方向。

国外学者提出了诊治患者的新模式：通过电子病例的建立和网络管理的完善，即时监测的信息可在患者、社区医生和医院医生之间共享，患者减少了去医院就诊的次数，医生也能及时了解患者状况并随时调整治疗意见。而随着我国医改的推进和技术的进步，这也将是未来医疗模式发展的重要方向。

1.3 POCT在灾害救治中的应用

由于POCT可在多种场合快捷使用，具有大型仪器不具备的空间及时间优势，因此在突发事件及灾害救治中能充分发挥其优势，具有重要作用。汶川地震发生后，在医院受破坏水电障碍的情况下，POCT检验设备能够快速启动，完成生化、血气、电解质、凝血、血糖、血尿便常规及传染性疾病等检验，保证了灾后救治的顺利开展。今后POCT针对灾害救治的发展规划中，应考虑以下问题：进一步确保POCT设备及试剂的环境稳定性；开展更多的病原菌检测以应对不同情况及感染种类；根据救治需要指导新的POCT检测设备的开发。

1.4 其他

在采供血机构，POCT检测项目的开展可快速确定献血者血型，有效检测出经血液传播性疾病的发生情况，提高工作效率，减少血液浪费；在救护车，POCT能够进行病情的早期和连续监测，使得时间依赖性疾病的治疗更有效；在手术室，POCT检测能够帮助做出快速、准确的决定，减少麻醉药用量和合并症的发生。总之，POCT因其小型化、操作方便、检测迅速等特点，得到了越来越多的应用，推动着检验医学的发展。

2 POCT发展面临的几个问题

2.1 POCT与促进临床转归的关系

近些年来POCT发展迅速，随着其使用的日益增多，设备更新、技术改进方面的报道也越来越多。但临床医生和患者更为关注的是POCT的使用为促进患者的转归及改善预后到底能带来多少益处，关于这方面的研究及结论还甚少。这可能由于在实际的临床情况中，能够改变患者预后的重要决定更多依赖于其他临床及检查证据而非单一的中心实验室或POCT结果，这就使得讨论POCT的临床效益变得稍有困难。同时这个现象也提醒我们需要重新审视POCT技术革新的内容。任何改革及创新的最直接推动力就是临床需要，我们首先要明确对POCT的确切需要是什么，技术革新能否快速应用于日常工作，它对于改善患者预后有着怎样的效果，能够清楚回答这几个问题的技术革新才是今后POCT发展的重要方向。

2.2 POCT的费用问题

由于仪器和试剂的特殊性，POCT单个试验的成本要高于中心实验室的费用，这也是目前制约POCT开展的原因之一。随着技术的进步和试剂用量的加大，POCT的检测成本也将会明显下降。同时，衡量POCT的成本也应该从更全面的角度考虑：对于患者来讲，即时的POCT监测更利于了解并控制病情，减少去医院就诊的次数及一系列后续费用，可有效降低总体就医成本；对于医院来说，POCT一定程度上改变了诊断模式，它占用较少的卫生资源（如场地、设备等），并可减少专项的检验人员配置，一些项目由医生及护士即可完成，这就降低了检测的劳务成本；从更长远的角度考虑，医生可根据POCT结果快速做出决定，有利于加强疗效及改善预后，降低合并症的发生，减少住院天数并提高治愈率，对全社会节约医疗资源，降低医疗花费有着重要的意义。

2.3 POCT的质量控制及临床监管

POCT一般由非检验专业人员在患者床边、监护病房或其他不同环境操作，测定时一般不做质控，所以如何做好质量控制就显得尤为重要。POCT在国外的应用已有较长时间，它的运行受到各个临床实验室相关组织的规范化管理，包括POCT项目的监管、操作规程、能力验证、质量控制、程序手册、结果报告、试剂、校准与标准、设备保养、人员培训、实验安全等内容［3］。国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）也制定了POCT的国际标准—ISO 22870：2006，“旨在对POCT给出可行的、特定的质量要求，在使用中与ISO 15189相结合；当医院、诊所及提供救护帮助的医疗组织使用POCT时应用ISO 22870：2006的质量要求”［4］。

中国对POCT的管理尚无系统的规范化文件，主要接受卫生部和各省、市级临床检验中心的管理。中国医院协会临床检验管理专业委员会于2006年10月在北京成立床旁检测技术分会，首届分会主任委员为首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心康熙雄教授，委员由全国知名检验、急诊、内科等相关领域专家和国内外POCT专业厂家技术专员组成。目前正在积极从各环节制定我国 《床旁检测技术管理办法草案》，同时界定其在医院内和医院外的使用项目和范围［5］。医院也应成立专门的POCT委员会，委员会可以包括院领导（人员调配）、医务处（协调管理）、采购人员（仪器、试剂采购标准、条件的制备等）、检验人员（质量控制、比对方案、技术培训及考核等）、医护人员（具体操作）及相应厂家技术人员（仪器调试、技术培训等），特别强调的是POCT的培训、考核、认证、质控等应由委员会领导下的检验科负责，这样更能保证检测程序的标准化和可操作性，只有规范及系统化的管理才能保证POCT结果的准确可靠，使其真正发挥优势，得到更好的应用。

3 展望

POCT的应用会带来什么改变呢？或许我们可以做这样的设想：在家庭及社区中POCT得到更好的应用，即时检测的数据通过网络可以在患者和医生中共享，患者减少了去医院就诊的次数，病情也得到了更好的控制；急诊室、ICU、患者床边……，POCT技术提供快速、准确、及时的实验信息，提高了诊治效率，降低总体花费水平，患者、医生的关系更加融洽，同时，国家在医疗健康方面的总体支出也会相应减少。POCT与传统检验将发挥各自优势，根据不同的需要，形成相辅相成的互补形式，最终推动检验医学的发展，使患者受益。

［1］张国军，康熙雄.POCT的临床应用及质量管理［J］.中华检验医学杂志，2007，30（9）：1075.

［2］Christopher P.Price，Andrew St John，Larry J.Kricka.Point－ofcare testing：Needs，Opportunity，and Innovation［M］.Third E－dition.United States of America：AACC Press，2010，28.

［3］Carlson DA.Point of care testing：regulation and accreditation［J］.Clin Lab Sci，1996，9（5）：298.

［4］International Organization for Standardization （ISO）.ISO22870：2006.Point－of－care testing（POCT）－requirements for quality and competence［S］.Geneva，Switzerland：ISO，2006：11pp.http：／／www.iso.org／iso／catalogue＿detail.htm？csnumber＝35173（Accessed December 9，2009）

［5］李 艳，包安裕.POCT在检验医学领域的应用进展［J］.微循环学杂志，2009，19（4）：52.