补肾活血法治疗缺血性中风的临床研究近况①

黄永回

(南宁市邕宁区中医院脑病科 南宁 530200)

缺血性中风病是中老年常见病、多发病,其病机与五脏诸虚有关,总以肾虚为本,病理因素可见虚、火、风、痰、气、血六端,而以瘀血最为关键。近年来国内不少医家从肾虚血瘀论治,采用补肾活血法治疗取得理想的效果。本文就近10年来用补肾活血法治疗缺血性中风的临床研究综述如下。

1 辨证论治研究

目前大多数学者在缺血性中风的研究中将肾虚、血瘀的发病过程贯穿于其辨证论治的研究当中。

俞兵和等[1]认为缺血性中风位在脑,与心、肝、肾密切相关。急性期以标实为主,恢复期标实渐去,本虚之象渐现,肾虚气弱、瘀血阻络是此期的重要病机。以补肾益气活血中药为主治疗缺血性中风恢复期46例,根据肾阴虚、肾阳虚的不同表现用药各有侧重。偏肾阴虚者,滋阴补肾益气,以六味地黄丸加黄芪为基本方,偏肾阳虚者,温阳益肾,益气养血,以金匮肾气丸加黄芪为基本方,活血化瘀常用川芎、丹参、桃仁、红花、地龙等。与用天保宁口服为对照组32例。治疗组基本治愈率为28.3%,显著进步率为52.2%,总有效率为91.3%;对照组基本治愈率为21.9%,显著进步率为34.4%,总有效率为75.0%,两愈、显率比较有非常显差异(P<0.01),显示,应用补肾益气活血法治疗缺血性中风恢复期能明显提高临床疗效,且中医证候及血液流变学改善程度方面明显优于天保宁治疗。邹立华等[2]提出,治病求本,针对中风发病肾虚髓空的关键,治疗上宜注重补肾培本,从补肾角度来治疗中风,是以一法为主,兼用他法,临床辨证灵活运用。肾阴亏虚治宜滋肾补阴,以固护根基,可选用六味地黄丸加味;肾阳亏虚治疗上以补肾壮阳为主,选用金匮肾气丸、右归丸,用药避免辛燥,以免耗灼肾阴,同时加入补阴药物,阴中求阳;阴阳并损治疗上扶阳益阴同施,用地黄饮子加减;阴虚阳亢治当滋补肾阴,平肝熄风,用张锡钝建瓴汤及镇肝熄风汤最为合拍;肾精亏损,髓海空虚治宜滋肾填精,选用虎潜丸或河车大造丸加减;脾肾俱虚,髓枯筋痿治疗上宜脾肾双补,用健脾补肾的康宝液(黄芪、刺五加、枸杞子、熟地、淫羊藿、山楂),肾虚夹有瘀血治宜补肾益精,活血化瘀,常用地黄饮子去桂、附,加丹参、鹿衔草、桑寄生、牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等,或少佐黄芪以益气生精。肾虚夹有痰浊法当补肾化痰用地黄饮子,既可温补下元,摄纳浮阳,以防险脱,又能开窍化痰,变通心肾,标本兼顾。

2 专法专方研究

通过对治疗缺血性中风的方剂进行收集整理,发现近十补肾活血药物的运用呈逐年上升的趋势,说明补肾活血法已经日益受到医家的重视。目前有研究认为,缺血性中风以肾虚为本,治疗应以补肾培元为基本大法,根据兼证不同,佐以活血、化痰、通络、泄毒等。肾亏气虚是缺血性中风发病的病理基础,瘀血痰浊是其病理产物和病理因素,因此,补肾益气、活血化痰是治疗本病的有效方法,补肾益气可调整脏腑功能状态,使气旺血和,血脉通畅,瘀去新生,气化复常,痰浊得消,经络得通,清窍复聪。由于脑与肾关系密切,通过补肾可以扶助正气,有助于脑功能的恢复,所以补肾中药是一种有效的脑保护剂[3]。

2.1 急性缺血性中风治疗

盖成安等[4]在常规处理上用地黄饮子加减治疗进展性脑梗死26例,不仅有效控制逐渐加重的临床症状,还能使肢体功能及早得到不同程度的恢复。贺景宏等[5]应用补肾益气活血化瘀法治疗缺血性脑卒中60例,有效率为91.7%,而且患侧上下肢肌力、语言恢复及综合功能均有明显疗效。张强[6]用首乌补肾方(制何首乌20g、山茱萸肉20g、女贞子20g、肉苁蓉10g、淫羊藿10g、三七粉 3g、水蛭15g)治疗急性缺血性中风,患者120例随机分为治疗组与对照组各60例,均予西医常规处理,2组临床疗效分别为基本痊愈22、14例,显著进步20、9例,进步14、23例,无变化3、10例,恶化1、4例,总有效93.30%、46%、76.70%,治疗组临床疗效及血浆黏稠度纤维蛋白原、血脂等各项指标改善均明显优于对照组。认为首乌补肾方能较好地改善中风患者病情,促进神经功能恢复,降低致残率。梁建等[7]以在对照组治疗基础上予益肾活血化痰基本方:制首乌、肉从蓉、牛膝、菖蒲、胆南星、橘络、红花、赤芍、桃仁、川芍、蜈蚣、僵蚕、炙甘草。随症加减。治疗组57例和对照组53例,疗效分别为基本痊愈15例、11例,显效24例、20例,有效13例、11例,无效5例、11例,总有效率91.2%、79.1%。;治疗组优于对照组(P<0.05)。程燕[8]采用益气活血、滋阴补肾法结合低能量He-Ne激光血管内照射疗光治疗缺血性脑血管疾病41例,基本方:生(炙)黄芪30～120g,川芎、丹参、全瓜蒌、山楂、熟地、山药各30g,赤芍、地龙、炮甲珠、桂枝、甘草各10g,天麻15g,葛根、山萸肉、泽泻各20g。加减用药。基本治愈27例(占65.9%),总有效率为97.6%。董新红等[9]活血补肾汤(制首乌30g、菟丝子15g、骨碎补10g、合欢皮20g、熟地20g、寸云10g、丹参15g、当归12g、川芎12g、水蛭10g、麦冬12g)随症加减治疗脑血栓形成,治疗组和对照组均为99例均以西医常规治疗,结果基本痊愈24、12例,显著进步30、12例,进步39、48例,无变化3、21例,恶化3、6例,总有效93例(93.94)%、72例(72.73%)。韩国英[10]肾活血汤(熟地、何首乌、女贞子、丹参、鸡血藤、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、地龙、桃仁、红花、川芎、肉苁蓉)治疗60例,总有效91.6%。显示补肾活血法可显著调节缺血性中风患者的血脂代谢,改善血液粘稠度,并可获得良好临床疗效。

2.2 中风病恢复期治疗

邓启玉[11]“肾者,作强之官,伎巧出焉”理论,认为肾精亏虚,筋骨失于充养,伎能失于精巧致肢体瘫痪,精细动作恢复差,由此认为补肾在治疗中风病恢复期的重要性。采用补肾活血、化痰通络方法治疗中风病恢复期80例、方用淫羊藿15g、制首乌15g、黄芪60g、川芎10g、丹参15g、水蛭6g、郁金12g、僵蚕20g、泽泻30g、陈皮10g、羌活10g、炒桑枝15g、豨莶草15g。水煎服,日1剂,连服4周为1个疗程,共3个疗程。疗程间停服1周。并用脑血栓片口服作对照组40例。2组疗效比较:治疗组基本恢复15例,显著进步23例,进步24例,稍进步14例,无变化4例,死亡0例,总有效率95.0%。对照组总有效率82.5%。总有效率明显优于对照组(P<0.01)。温红伟[12]肾活血法治疗脑梗塞62例,基本方:杜仲15g、大芸15g、川怀牛膝各30g、地龙15g、葛根30g、桂枝6g、川断15g、菟丝子15g、当归15g、鸡血藤30g、川芎15g、乌梢蛇15g、益智仁20g。随症酌加石菖蒲、远志、天竺黄、白附子、穿山甲等。日1剂,温水煎服,疗程1个月。治疗组和33例的对照组均用西医常规疗法,结果治疗和对照组分别显效39例、13例,有效20例、8例,无效3例、12例,总有效率达95.2%、63.62%。2组疗效有显著差异(P<0.01)。胡作亮(焦作市名老中医)[13]方“通经地黄饮”加减(怀熟地、怀山药、山茱萸、淫羊藿、杜仲、怀牛膝、泽泻、牡丹皮、当归、水蛭、土鳖虫、丹参)治疗脑血栓形成,取得满意疗效。

3 辨证结合辨病治疗研究

张俊平等[14]肾虚气弱血瘀是缺血性脑卒中发生的基本病机之一,以补肾益气活血为基本治疗法则,据兼证不同,佐以化痰、通络、清热等。治疗急性期53例在对照组中医辨证基础上再加补肾益气活血中药仙灵脾、巴戟天、党参、枸杞子、地龙、山楂、桃仁、红花各10g,何首乌、黄芪、川芎各30g,丹参、赤芍各20g、郁金15g、山茱萸6g、水蛭3g等,2组神经功能缺损评分比较有显著差异(P<0.01),2组日常生活活动能力评分比较有显著差异(P<0.01),加补肾益气活血中药组均明显优于对照组,认为补肾益气活血法不失为一种前景广阔的治疗缺血性中风的方法。

4 中成药治疗研究

脑卒中后常遗留严重的后遗症,这与神经损伤有关。如何促进损伤后的中枢神经再生,一直是困扰神经科医师及研究者的难题。从中药寻找和开发促进神经再生的中成药是今后的重要研究课题,并初显署光。王倩等[15]为肾虚痰瘀是中风病的基本病机,用以益肾活血立法研制的益肾活血胶囊治疗缺血性脑损伤,其将80例中风患者随机分为2组各40例。对照组按西医常规治疗,治疗组口服益肾活血胶囊(由地黄饮子化裁而成):熟地黄,山茱萸,淫羊藿,石菖蒲,丹参,地龙,炙甘草。每次3粒,3次/d。连服4周为1个疗程,共3个疗程。治疗组和对照组分别为基本痊愈9、4例,显著进步21、17例,进步5、6例,无变化4、10例,恶化1、3例,总有效率87.5%、67.5%;2组从神经功能缺损评分与总有效率比较差异明显(P<0·05),显示益肾活血胶囊能有效促进缺血性脑损伤神经功能恢复,疗效优于单纯西医常规治疗。李国菁[16]用健脑通络口服液(撷取六味地黄丸与补阳还五汤组成)脑梗死气虚血瘀证的临床疗效,对照组口服消栓口服液,将64例随机分为2组各32例,2组分别显效16、6例,有效12、19例,无效3、5例,总有效率90.32%、83.33%,(2组显效率比较,P<0.05)。宣雅波等[17]用培元通脑胶囊(何首乌、熟地黄、天门冬、龟甲、鹿茸、肉苁蓉、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭、地龙、山楂、茯苓、甘草等药物组成)在改善中风病恢复期患者神经功能缺损评分方面疗效确切,同时还具有明显改善患者血脂情况的作用。

5 古方治疗研究

在用补肾活血法治疗中风的古方,首推地黄饮子和六味地黄丸,多与补阳还五汤合用或加活血化瘀药,取得较好疗效。盖成安[18]以肾精亏损,下元虚衰,虚阳上浮,痰浊上泛为主要病机。其在常规处理合用地黄饮子加减治疗,不仅能有效控制逐渐加重的临床症状,还能使肢体功能及早得以不同程度的恢复。丁弘[19]脑干的定位在中医学上应该在督脉所属的位置,从症状看脑干梗死具有肾虚及痰浊内阻的表现,地黄饮子的功效为滋肾阴、温肾阳,治疗上阴虚不显者以地黄饮子治之,阴虚明显者去巴戟天加生地、玄参,痰湿重者去附子加制白附、胆星。结果基本痊愈7例,显著好转13例,好转12例,无效1例,总有效率97%,明显优于对照组总有效率88%(P<0.05)。显示该方治疗脑干梗死疗效较好,值得应用。赵拥军[20]为缺血性中风恢复期为急性期到后遗症期的过渡时期,是决定患者预后及生活能力恢复程度的关键时期,也是临床治疗的重要时期,为“本虚标实”之证,本虚以肾虚为主,标实为痰瘀阻滞。治疗上以平补肾阳肾阴、兼祛痰活血通络为大法。其对照组治疗的基础上予以加减地黄饮子加减(熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、桂枝、云茯苓、石菖蒲、远志、杜仲、牛膝、川芎、归尾、全虫、胆南星、赤芍)。2组疗效分别为基本痊愈30例、25例,显著进步17、15例,进步12、6例,无变化2、9例,恶化1、3例,总有效95.16%、73.31%。2组总有效比较(P<0.05)。显示加减地黄饮子汤治疗脑血栓形成恢复期有效、安全,值得临床应用推广。黄鹰等[21]地黄饮子加减(熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、五味子、茯苓、麦冬、石菖蒲、远志、川芎、红花、丹参、地龙)煎服合针刺治疗脑梗死恢复期(肾虚痰瘀型)40例,总有效率82.5%。韩雪华[22]补阳还五汤合六味地黄汤治疗脑梗死48例,疗效显著,且优于西药常规治疗组,现代研究也证实六味地黄汤具有减轻缺血损伤后神经细胞凋亡,保护脑细胞的作用,还能改善或降低血粘度,减少血管内血流阻力,提高缺血区灌流量,减少缺血范围,改善临床症状。

6 研究展望

目前用补肾活血法治疗缺血性中风的研究,多从专方着手,取得了较好的疗效,前景广阔光明。临床选方且多从补肾、活血名方地黄饮子、六味地黄丸和补阳还五汤加减化裁,而补肾药多选用何首乌、女贞子、熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、山茱萸、枸杞子、五味子等。研究证明,补肾活血方药具有调整机体免疫状态,纠正脂质代谢紊乱,清除自由基,改善微循环,提高中枢胆碱能神经系统和单胺能神经系统功能等药理作用[23]而补肾中药能从拮抗自由基损伤、减少神经细胞的凋亡、抗血栓形成、调节神经肽等多方面改善缺血性中风的病理状态,多环节进行脑细胞的保护,促进神经功能的恢复,为缺血性中风从肾论治提供了有力的实验依据[24],由于西医对缺血性中风目前尚无特效药物治疗,故许多医生把治疗本病的目光转向中医。若能在中医传统理论的基础上,借助现代医学的研究成果,立足于探索显效、无毒副作用的基础方,并进一步探明中药作用机理和作用部位,研制出适合临床长期使用的新剂型,为临床提供可靠的有治疗作用的方药,将是今后研究的重点。

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