胎头位置异常临床分析体会

刘雅静

吉林省白城市洮北区新立社区卫生服务中心，吉林 白城 137000

1 原因与分类

1.1 原因 胎头位置异常与骨盆的形态及大小和胎儿的发育有关，骨盆形态异常、骨盆畸形、骨盆倾斜度异常、胎儿畸形可以使胎头衔接发生异常;胎儿颈部肿瘤、胎儿手部位于下颌和颈部之间、软产道肿瘤和头盆不称可引起胎头俯屈困难甚至仰伸。

1.2 分类

1.2.1 胎头衔接异常，如胎头高直位，不均倾位。

1.2.2 内旋转发生阻碍，如入盆时以枕横位或枕后位衔接，在下降及内旋转时发生障碍，形成持续性枕横位或持续性枕后位［1］。

1.2.3 胎儿姿势异常。这有两种情况，一种是胎头不同程度仰伸形成顶先露、额先露、面先露;另一种是胎头侧屈，形成前不均倾位。胎头位置异常也有轻重之分，重度胎头位置异常发生在骨盆入口平面，不能衔接，如额位、颏后位、胎头高直位、前不均倾位等，难以纠正，难以由阴道分娩。轻度的胎头位置异常常发生在中骨盆平面，如枕后位或枕横位若能够克服产道阻力完成内旋转，转为枕前位，则能经阴道分娩;若不能完成内旋转则为持续性枕横位或持续性枕后位，分娩时则可能发生困难。这两种最常见的胎头位置异常约占头位难产总数的2/3，如果能及时诊断并得到纠正，一旦胎头转至枕前位，即可正常俯屈，使通过产道的胎头径线减小，可能由阴道分娩［2］。由于此两种胎头位置异常经徒手旋转、器械旋转和器械助产，有可能经阴道分娩，故称为轻度胎头位置异常。

2 早期估计

详细询问病史及仔细的体格检查。骨盆形状及骨盆各平面径线长短、胎儿体重是影响胎头能否在产时于骨盆腔内转成正常胎方位较为固定不变的因素。了解骨盆形态、骨盆各径线狭窄程度及哪个平面狭窄，利用宫高、腹围、参考羊水量、胎头高低及结合B超检测双顶径、股骨长度、胎儿腹围等指标初步估计胎儿体重，于产前达到估计头盆关系的目的［3］。

3 处理

临产前或潜伏期经腹部触诊和 (或)超声检查发现胎头位置异常时，可用卧姿试行矫正，枕后位时，孕妇取向胎儿枕部对侧侧俯卧位，面先露或额先露时取向胎儿脊部一侧侧卧位［4］。

3.1 轻度胎头位置异常占胎头位置异常的绝大多数，所以处理好枕后位和枕横位是解决胎头位置异常导致梗阻性难产的关键。应争取早期诊断、及时处理，在产程中始终保持良好的产力，促使胎头枕部转向前方而经阴道分娩。如无明显头盆不称，潜伏期可用镇静剂，必要时可用缩宫素;活跃早期可行人工破膜，静滴缩宫素，争取胎头完成内旋转下降，经阴道助产。若产力无异常，可在活跃早期行徒手转胎头至枕前位，成功率达60% ～90%［5］。

3.2 持续性枕后位，当先露下降达S+3或以下时，可徒手将胎头旋转至枕前位或直后位后行产钳阴道助产。但低直后位时不宜以胎头吸引器助产，因为低直后位胎头常略带仰伸，胎头吸引器会使负压直接作用于前囟，损伤颅内组织，造成新生儿颅内出血。如果胎头先露达S+2或S+3，目前主张徒手旋转胎头至枕直前位后产钳助产，操作熟练者也可以用产钳将胎头旋转后行牵引。当枕后位胎头达盆底，又非前囟先露，先徒手旋转，失败后可采用胎头吸引器助产，将胎头吸引器置于枕部，在吸引儿头娩出过程中，边旋转边牵引。持续性枕横位先露达S+3或以下时，可徒手旋转至枕前位或用胎头吸引器旋转至枕前位，旋转的同时行牵引，如两次不成功则应行剖宫产术［6］。轻度胎头位置异常但有明显头盆不称或有胎儿窘迫者以及重度胎头位置异常，胎儿存活者均应行剖宫产终止妊娠。

4 体会

为什么会发生胎头位置异常?这和产力、骨盆等有相互关系。胎头在骨盆内旋转需要一定强度的外力，如:力量不强不易完成它的旋转，因此有时医生给予催产素静脉点滴使产力加强，希望能协助胎头旋转。其次骨盆如在中间部分稍狭窄常使胎头枕在后方。相反，胎儿过大和骨盆不相适应，即使好的产力也不能向下推进胎儿，以至后来子宫肌肉呈“疲劳状态”，收缩越来越无力，也可导致难产［7］。

胎头位置异常主要表现为胎膜早破、胎头延迟衔接或不衔接、宫缩乏力、产程及产程曲线异常。当胎头位置发生重度异常时，胎头不能适应骨盆入口使入盆受阻，甚至处于高浮状态，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致使羊水由此进入前羊水囊，当宫腔压力升高时胎膜因不能承受强大的压力而破裂［8］。因此，胎膜早破往往是胎头位置异常，进而引起梗阻性难产的先兆征象。产程进展异常是胎头位置异常最多见或者说必然出现的临床表现。由于胎头位置异常，不能以最小径线衔接，使胎头下降受阻，宫缩时胎头不能对宫颈造成有效的压迫和扩张，导致宫颈扩张的延缓或阻滞，形成无效宫缩，出现产程延长或停滞，发生继发性宫缩乏力、宫颈水肿、肠胀气和尿潴留等。由于胎头下降受阻形成梗阻性难产，可能造成先兆子宫破裂或子宫破裂、胎儿窘迫、胎儿颅内出血、新生儿窒息以及胎头严重水肿甚至血肿。

［1］徐志彦，薛巧梅，周素丽，徒手旋转胎头位置异常31例临床分析［J］实用临床医学，2005，10:3

［2］杨鹂，临床妇产科速查手册 (第3版)［M］.天津:天津科技翻译出版公司，2005.595－596

［3］李仁兰，周玮.产程中特殊体位纠正异常胎位的观察研究［J］.中国护理杂志，2004，1(12):733－734.

［4］李梅秀，黄悦来，徒手纠正异常胎头位置降低剖宫产率 (附96例分析)［J］中国综合临床，2003，19(9):851－852

［5］乐杰主编.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.145－146

［6］凌萝达，顾美礼主编.难产［M］.第2版.重庆:重庆出版社，2001.287－296

［7］韩爱萍，早期识别和处理胎头位置异常［J］临床合理用药杂志，2011，9:79－80

［8］朱飞娟，胎头位置异常的产程观察及护理［J］中外医学研究，2012，10(4):99－100