基层医疗机构收支两条线管理方式补偿零差率现状分析

丁丽曼 段文飞 马俊杰

黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

目前，我国基层医疗卫生机构的收入主要由政府直接投入 (财政补助收入)、医疗收人、药品收入和其他组成，其中财政补助收入仅占3%～5%。在现行医疗体制情况下，基层医疗卫生机构虽有“事业单位”名份，实际却是企业化运行机制。长期以来，由于条件和能力限制，基层医疗卫生机构医疗服务价格偏低、医疗服务收入有限，政府投入不足，基本上以“以药养医”机制运行发展，药品收入达70%左右。这种机制刺激不合理用药、过度用药，扭曲了医疗服务行为，加重了群众医疗费用负担，使药物滥用成为严重的卫生问题。实行基本药物制度后，基层医疗卫生机构零差率销售，势必导致基层医疗机构的业务收入大幅下降，笔者就现阶段内，各地推行零差率销售后，针对实施收支两条线补偿机制省份的现状进行分析。

1 资料与方法

搜集并查阅相关政策法规、科学文献，针对各地基层医疗机构不同的补偿机制进行分类总结，就收支两条线补偿机制的推行现状进行分析。

2 结果

2.1 收支两条线补偿机制概述

“收支两条线”是指政府对行政事业性收费、罚没收入等政府非税收入的管理方式，即有关部门取得的非税收入与发生的支出脱钩，收入上缴国库或财政专户，部门不得截留、坐支，财政安排给部门的支出不能和收入挂钩，而是根据各单位履行职能的需要按标准核定并拨付的资金管理模式［1］。具体在医疗机构中，收支两条线补偿就是指社区卫生服务机构的医疗、药品收入全部上缴财政专户，其全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证，基本药物的药品差价由政府对基层医疗卫生机构进行补偿。

2.2 不同地区推行收支两条线补偿机制的异同点分析

据全国社区卫生服务体系建设重点联系城市最新基线调查数据显示，在早期确定的28个社区卫生服务体系重点联系城市中，目前只有上海、北京、杭州、成都等地基本制订了比较完善的“收支两条线”管理制度及配套方案;南京、沈阳已经开展实践;14个城市提出准备在社区卫生服务机构实施“收支两条线”管理;6个城市没有在发展社区卫生服务的实施方案中涉及是否开展“收支两条线”管理。28个城市中，开展收支两条线运行机制改革的占30%～40%。在具体做法上既有相似，也有差异，并且不同做法各具优缺点［2］。后又有一些文献调查显示实施收支两条线管理的省份还有安徽、河南、吉林、青海、甘肃、山东、江苏、宁夏等地［3］

2.2.1 相同点

(1)实行全额预算管理。4个地区在实施收支两条线管理时，实行全额预算管理，即将社区卫生服务机构所有收入 (包括机构自身收入和政府投入)及支出 (包括人员经费、机构运行经费)纳入财政预算，机构的业务收入及其他收入全额上缴财政专户，支出由财政核定后给予拨付。

(2)区级财政为主的多级财政筹资。4个区实施收支两条线管理以区为资金统筹单位，全区社区卫生服务中心实行统一领导、集中管理的财务管理体制，市财政视情况给予专项投入，少数地区 (如武侯区)还有省、中央财政的转移支付。

(3)收支内容基本相同。4个区社区卫生服务机构收入均包括政府投入和机构自身收入，其中，政府投入包括公共卫生经费、人员经费 (主要是社会保障经费)和专项投入 (房屋、设备及科研等)等;机构收入包括医疗、药品和预防保健等服务收费和其他收入。支出方面包括常规经费和专项经费，前者如人员经费和公用经费，后者如设备、房屋和科研等经费。

2.2.2 不同点

(1)收支两条线管理方式的差异。收支两条线管理的方式分为两种，一种是收支两条线账户设在财政局，由财政局实施管理，卫生局主要协助参与收支预算和社区卫生服务机构的考核。另一种是卫生局和财政局联合办公，财政局和卫生局 (设在卫生局之下的社区卫生管理中心)均设账户，财政专户用于管理社区卫生服务中心业务收入上缴款、弥补成本款，卫生局专户用于管理财政下拨的社区公共卫生经费、医保预付资金以及社区卫生服务中心业务收入上缴款和拨付社区卫生服务中心的成本款。

(2)社区卫生服务机构总收入中财政投入标准不一。

(3)支出管理方面的差异。

3 收支两条线补偿机制推行过程中存在的问题

3.1 遗留负债问题难解决

由于在实施基本药物零差率政策前，据卫生部统计数据显示，截止到2010年底，乡镇卫生院和社区卫生服务机构长期负债分别为55亿元和3.5亿元。而筹集用于偿还债务资金的渠道则主要包括地方财政和上级财政转移支付，实施基本药物制度“以奖代补”资金和化解债务的专项补助资金，基层实施基本药物制度前的收支结余资金等六个渠道［4］。实施零差率后，政府财政成为化解基层医疗机构债务的主要资金来源，虽然此次清理的前提是“严格制止发生新债”，但并未化解基层医疗机构债务产生的根源，仍有可能产生新的债务，面临的相当大的财政负债，必然导致负债基层医疗机构零差率政策执行不彻底或收支两条线管理方式被架空。

3.2 部分地区对基层医疗卫生服务机构的财政补助不足

2010年国家基本药物制度在基层稳步推进，基本药物制度已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。安徽、天津、宁夏、吉林、江西、陕西、甘肃、海南等地初步实现了基层全覆盖。在基本药物制度实施地区，基层医疗卫生机构出现了门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人次上升的可喜现象，群众医药费用负担明显减轻，制度实施效果初显［5］。但由于部分地区零差率政策实施前药品差率远远高于15%［6］，此外还有一些经济欠发达地区财政紧张，要进行收支两条线管理进行零差率补偿就非常吃力。由于财政补助不到位，卫生院面临着严重的生存问题，也有可能诱发变相的“药品加成”现象，例如有较强的经济动力向患者销售实施“零差率”药品以外的其它药品等。［7］

3.3 基层医疗机构职工的工作热情和积极性不高

由于卫生机构有偿服务收入与单位自身利益不挂钩，收入全部上缴财政，单位和职工无利可图，严重挫伤了职工的工作热情和积极性。过去是有收入的岗位抢着干、无收入的岗位无人干，上下级预防保健机构之间争抢管辖权。因此，对于如何解决医疗机构职工的工作积极性是个非常重要的事。

4 建议

收支两条线是一种先进的管理方式，但推行其需要有一定条件的，笔者认为收支两条线管理方式推行效果好的关键是要提高基层医疗机构医疗人员的积极性和加大政府补偿力度。

4.1 增强医疗机构医疗人员积极性

对医疗机构内部医务人员实行绩效考核，使医务人员通过完成政府规定的服务工作从政府拿到适宜的报酬。对医生使用“零差率”药品的情况列入个人考核内容，作为社区卫生机构对医务人员的绩效工资考核的指标，对于大处方将给予处罚。

4.2 通过多渠道筹资解决遗留医疗机构负债

对于部分医疗机构遗留负债，应积极探索增加多渠道筹资解决遗留问题。例如通过地方财政和上级财政转移支付，实施基本药物制度“以奖代补”资金和化解债务的专项补助资金，基层实施基本药物制度前的收支结余资金等渠道进行解决。

4.3 根据当地财政力量选择性实施收支两条线管理方式

收支两条线管理方式需要雄厚的政府财力，对于财政力量不是很雄厚的地区，可探索其他财政管理方式，如江西推行的多渠道筹资、多头补偿模式对零差率差额进行补偿。

［1］高红旗.国外医院管理与我国医院改革思考.医院管理与建设［J］.2003，16(5):12－14

［2］胡睿*.社区推进“收支两条线”缓慢探究，中国社区医师［J］.2009，4(25):3－4

［3］陈祥君*.社区卫生服务机构实施基本药物制度的现状与策略研究［D］.复旦大学2011

［4］刘涌.90%县级医院负债3部委2年清理基层医疗机构债务 ［N］.21世纪经济报道，2011－7－14(8)

［5］卫生部药物政策与基本药物制度司.国家基本药物制度信息2011年第1期 (总第13) ［EB/OL］http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s7652/201104/51410.htm.2011－01－28???

［6］高广颖，韩优莉，朱兆方，等.北京市乡镇卫生院药品零差价实施效果研究［J］.中国医院，2009，13(7):21.

［7］赵阳，宋渝丹，何振仿等.我国基层医疗卫生机构药品“零差率”政策实施现状及问题文献分析，中国药房［J］.2010，21(40):3771－3773