国医大师颜德馨教授辨治慢性胆囊炎验案赏析※

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师颜德馨教授辨治慢性胆囊炎验案赏析※

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国医大师；颜德馨；慢性胆囊炎；验案

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本刊编辑部

慢性胆囊炎指胆囊有慢性炎症，可由结石刺激、细菌感染、病毒性肝炎、化学性损害、寄生虫以及急性胆囊炎迁延而引起，病程呈慢性迁延性，有反复急性发作等特点，是最常见的胆囊疾病。现代医学认为本病的发生与胆汁成分改变、胆道动力障碍及细菌侵袭有关。其基本的病理改变是纤维组织增生及慢性炎细胞侵润，使胆囊壁增厚，肌肉纤维萎缩，故胆囊的收缩功能减退。本病属于中医“胁痛”、“黄疸”范畴。

国医大师颜德馨教授，医术精湛，验识俱丰，在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了丰富的经验，尤其是在治疗本病方面造诣颇深，疗效卓著。现结合一些医家对本病病机证治的认识和颜老辨治验案的赏析，翼以弘扬颜老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，李晋[1]等认为本病的主要病机是肝气郁结、胆腑郁热、瘀血阻络所致。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结，疏泄失司，气阻络痹，疼痛由作；胆气不利，郁而化火，或嗜食肥甘，积湿生热，火热熏蒸，煎熬胆汁，聚而成石，阻塞胆腑气机，引发疼痛；久病则气行不畅，影响血液的运行，导致瘀血停留，阻塞络脉，以致疼痛。李景江[2]认为，胆是“中清之腑”，与肝相表里，输胆汁而转化水谷糟粕。其功能以通降下行为顺，任何原因影响其“中清”和通降均可发病。常因情志不畅、饮食不节、或寒、热、湿、虫、结石等引起气血郁结不散，久热腐脓而病发。常因不能及时合理治疗，由邪盛而转化为正虚邪陷。毛晓农[3]等人为本症多由肝胆湿热变化而来，病邪多从燥化，劫伤肝肾之阴，或气血受损，阴精内耗，导致虚实夹杂，且大都以虚为主。王诗社[4]认为胆为中清之腑，以通为用，肝胆共司疏泄之职，本病发生可因湿热之邪入侵肝胆或因蛔虫上窜阻塞胆道，致使肝胆气机郁滞，湿热内生；或因原有胆石内阻，胆汁淤滞，肝胆失疏，脾胃运化失调所致。而颜老认为，本病主要责之于肝胆，胆为中清之腑，宜清利；肝为阴血之脏，宜条达。肝胆郁滞，湿热内蕴，熬炼胆汁，砂石郁阻不通，不通则痛，常可引发本病。

2 治则探幽

对于本病的治疗，魏明[5]等认为，胆属奇恒之腑，与三焦同属少阳。胆气疏泄正常，则三焦畅通，五脏六腑气机升降有常，故胆在人体的生理功能中，具有重要的地位。《素问.六节藏象论》说：“凡十一脏，取决于胆”。胆为中精之腑，司相火而主疏泄，与肝相表里，肝胆病变多为气机郁结、三焦失畅。因此，變理气机、疏泄肝胆、通利三焦是胆病的基本治则。金文忠[6]认为宜中医辨证治疗。肝胆气滞者，治宜疏肝利胆，健脾和胃；肝胆湿热者，治宜清热利湿、疏肝利胆；气滞血瘀者，治宜活血化瘀、疏肝理气；肝阴不足者，治宜柔肝养阴、疏肝利胆。钱莜斐[7]认为本病宜分为肝胆湿热和肝郁气滞两型治疗，前者治以清化湿热、理气通下，后者治以疏肝利胆、理气止痛。而颜老认为治疗宜宗六腑以通为用，以化瘀通腑、清热利胆为正治之法。

3 方药撷萃

至于本病的组方用药，李建国[8]常用小柴胡汤加减，药用：柴胡12g，法半夏15g，黄芩10g，人参8g，龙胆草10g，当归12g，生地黄15g，香附9g，鸡内金12g，生姜9g，甘草6g，大枣10枚。日1剂，水煎服。胡康才[9]常用加减大柴胡汤治疗，药用：柴胡6g，生大黄、枳壳各5g，白芍、广郁金各15g，法半夏、生甘草、茯苓、青皮、陈皮各10g，连翘30g，苏梗、藿香各10g。周荣双[10]等常用四逆散加减治疗，药用：柴胡、白芍、枳实、炙甘草。合并胆结石者加郁金、鸡内金、炮山甲（代）等以溶石化石；疼痛较重者常加青皮、川楝子、元胡以理气止痛。韩运琪[11]达原饮加柴胡治疗。药用：槟榔、厚朴、柴胡、黄芩各12g，草果、生甘草各9g，知母6g。加减：大便秘结加大黄、芒硝；头痛加葛根、川芎；胁肋胀痛加姜黄、郁金、香附；呕吐剧烈加代赭石、竹茹、吴茱萸、黄连；胁痛如刺，舌质紫或有瘀点瘀斑加丹参、三棱、莪术；目黄、小便黄加茵陈、虎杖、金钱草；纳呆加砂仁、焦三仙。陈永敏[12]常用四逆散加味治疗，药用：柴胡、枳实、木香、郁金、陈皮各12g，白芍18g，甘草6g。随证加减：气滞重见胁下脘腹胀痛、攻痛、窜痛者加延胡索、川楝子、青皮、香附各12g；湿热重见发热、黄疸、便秘、尿黄、舌苔黄腻加茵陈蒿、蒲公英、车前子各30g，黄芩、大黄各9g；脾胃虚弱食少、腹胀、便溏、脉弱加党参15g，白术12g，茯苓18g，枳壳易枳实10g；伴结石者加金钱草、海金沙各30g，鸡内金12g；兼瘀者见疼痛固定、如刺、舌紫有瘀点或瘀斑，脉涩加丹参、生山楂各30g，桃仁、莪术各10g。陈崇柱[13]常用逍遥散加减治疗。魏长春[14]常用金钱开郁散治疗，药用：金钱草30g，柴胡、枳实、白芍、郁金、海螵鞘、浙贝母各9g，炙甘草3g。本方清化湿热、解毒消肿，可治疗湿热蕴结肝胆，三焦气机不利而致者。杜磊[15]常用十五味肝胆舒丸治疗，药用：柴胡、白芍、枳壳、川楝子、延胡索、郁金、丹参、金钱草、厚朴、枳实、黄芩、青皮、香附、木香、元明粉、大黄，每日3次，每次6g。任继学[16]常用利胆解郁汤治疗，药用：柴胡15g，茵陈50g，马齿苋15g，金银花15g，川楝子15g，元胡15g。本方主要用于肝郁不伸、湿热内壅、胆失通降者。何任教授常用《伤寒论》黄连汤治疗，药用：党参15g，黄连6g，炙甘草6g，桂枝6g，姜半夏10g，干姜6g，大枣10枚。本方辛开苦降、寒热并用、升降阴阳、上下兼治。适用于邪热内郁于胆，虚寒内阻于中之证。纪奎德[17]常用柴参利胆汤治疗，药用：柴胡20g，丹参20g，川楝子15g，白芍20g，当归15g，栀子15g，郁金15g，赤芍15g，桃仁15g，白花蛇舌草30g，茯苓15g，木香15g，甘草10g。日1剂，水煎服。而颜老常用疏肝利胆、通腑降逆之品以治之。

4 验案赏析

杨某某，男，62岁。胆囊炎史10年，曾两次发作治愈。本次发作无明显诱因而突然上腹胀痛，放射至腰背部，伴恶心呕吐、大便干结、发热畏寒，体温37.8℃，经门诊用抗生素治疗疼痛仍未缓解。化验：白细胞16500，中性89/100。舌红苔黄腻，脉弦滑数。辨证为肝胆湿热、郁滞不通。通因通用，治以疏肝利胆、清热攻下、活血化瘀。药物组成：柴胡6g，黄芩9g，郁金9g，枳壳9g，赤芍9g，金钱草30g，牡丹皮12g，黄连6g，半夏6g，陈皮9g，生麦芽15g（后下）。水煎服，日1剂。

上方服5剂后，诸症随平。化验：白细胞5200，中性67%，肝肾功能正常。大黄减量后续服27帖而痊愈[18]。

5 大师心法

5.1 疏肝利胆畅通腑气由于本脉证病机的关键是肝胆湿热，因此治宜疏肝利胆、调畅气机，以应肝喜条达之性，以顺胆腑贵在通降之机。故颜老在方中首选柴胡、枳壳、陈皮三味药。柴胡体质轻清，气味俱薄，芳香升散，能疏肝郁、行滞气、散结滞、清肝火、利胸胁、调肠胃；枳壳气香味厚，走而不守，降而不升，善泻胃实以开坚结、行瘀滞并调气机，可以消胀除满、行气除湿、降逆利胆；陈皮气香质燥，入脾胃气分，能和中消胀、健胃开食、祛湿化痰，消食导滞则疏土达木，从而助肝胆条达通利。诸药相伍，升降相宜、行散并举、胆胃同调。肝气舒、胆腑利、胃气和，诸症自愈。

5.2 清泻胃肠釜底抽薪肝胆湿热，枢机不利，壅滞胃肠，气机痞塞，致胆气横逆，燥实内结。故见高烧、恶心呕吐、脘腹胀满、大便干结。治宜清泻胃肠以泻阳明腑实之热。因此颜老在方中配用了大黄、牡丹皮。大黄苦寒，气味厚重，直降下行，走而不守，故能泻结热、通积滞；牡丹皮性味缓和，善清血中伏热，凉血而生新，为血中气药，故能行气滞、祛瘀血，可泻热导滞、消肿排脓、解毒散结。二药相伍，清泻胃肠、釜底抽薪。如此则肠胃通、热结除，肝胆利而腑气畅，诸症自愈。

5.3 活血化瘀通经利胆一可灼津为痰，使痰气交阻，壅滞胆腑，气机痞塞；二可痰阻脉络，使血凝成瘀，痰瘀互结，脉络不通。两者均可不通则痛。治宜活血化瘀、通经利胆、化痰开郁。故颜老在方中又配用了金钱草、郁金、赤芍。金钱草气味俱薄，能利肝胆、除湿热、软坚结、消壅滞、散瘀结、清火邪、消痈肿；郁金辛开苦降，清扬上窜，上至颠顶、下通九地，能行滞气、疏肝郁、降逆气、泻壅滞。《本草会言》曰：“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性清扬，能散郁滞、顺逆气，心肺肝胃，气血火痰郁遏而不行者最验，故治胸胃膈痛、两胁胀满、肚腹攻痛等证”。赤芍既可泻肝火、解热烦、凉血热、除内湿、利水道，又可入血分，散恶血、破坚积、行血滞、通血脉、消痈肿。如此相伍，湿热清则肝胆利，痰瘀除则脉络通。

5.4 辛开苦降和胃降逆肝胆湿热壅滞中焦，热在湿中如油入面，极难清解。故颜老在方中又配用了清半夏、黄连、黄芩、生麦芽四味药。半夏辛散温燥，开泻滑利，能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；黄连、黄芩味苦性寒，能清热燥湿、通积滞、清胆热，可清上泻下。三药相合，辛开苦降，上可泄心胃肝胆实火，下能燥胃肠积滞之湿热，并能解毒；生麦芽气味俱薄，味甘性温，善发生气以助胃气上升，运脾气以资健运，故能消食除胀、宽中下气、醒脾开胃、益气补虚，为补中有利、利中有补之良品，可防诸药损伤胃气。如此配伍，升降相宜，温凉并用，清中有补，邪正兼顾。肝火清则胃气和，胆气降则胃腑通。

[1]李晋,彭熊波,姚宏辉,等.疏肝利胆化瘀汤治疗慢性胆囊炎43例的临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2009,17(5):24.

[2]李景江.中西医结合治疗慢性胆囊炎胆石症98例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(4):50.

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[5]魏明,夏日南.變理气机话治胆[J].浙江中医杂志,1988,23(6):277.

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[18]吴大真,杨建宇.国医大师验案良方·肝胆肾卷[M].北京:学苑出版社, 2010:116-117.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.004

1672-2779（2012）-05-0007-03

：韩世辉

2012-01-15）

北京21世纪环球中医药网络教育中心十二五科技攻关项目[No：21C125TCM001]