极外侧型腰椎间盘突出症的手术方式及其疗效观察

郭政,苗胜

(邳州市人民医院骨科,江苏 邳州 221300)

极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎间盘突出的一种特殊类型,神经根被卡压在椎间孔内和 /或椎间孔的外侧,约占腰椎间突出症的8%～10%。好发于L4～5节段,其次为 L3～4节段,患者常表现为椎间孔发出的神经根受压症状和相应的感觉运动功能障碍。手术治疗是目前唯一有效的方式,且手术方法多种多样。针对FLLDH不同类型,本文分别采用经半椎板—关节突关节切除入路及小关节突外手术入路治疗,取得了良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者,男7例,女4例;年龄37～61岁,平均48岁。L4～5节段突出者9例,余2例为L5～S1节段;病程3～18个月,平均5个月。临床表现为相应椎间孔发出的神经根受压和相应的感觉运动障碍,特别是根性痛明显而腰痛一般较轻微。11例术前经X线片及CT检查均提示为单节段极外侧型突出(其中7例为椎间孔型,椎间孔外侧型 3例,椎间孔合并椎间孔外侧型1例),排除伴有腰椎管狭窄、椎内肿瘤及腰椎变异等(见图1～2)。

图1 术前CT示 L4～5节段为椎间孔型腰椎间盘突出症

图2 术前 CT示 L5S1节段为椎间孔外型腰椎间盘突出症,箭头所示为突出的椎间组织

1.2 手术方法 所有患者均取俯卧位于连续硬膜外麻醉下进行,术前C型臂X线机透视以确定病变节段。

椎间孔型以及椎间孔型合并椎间孔外侧型腰椎间盘突出采用经半椎板—关节突关节切除入路,即经后正中线纵行切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,推开椎旁肌显露椎板及关节突,切开病变阶段黄韧带、椎板下2/3、下关节突下1/3和上关节突部分关节面,必要时咬除椎弓上缘一部分,显露受累神经根,牵开后取出椎间盘组织。

椎间孔外侧型突出者被采用后正中旁切口(相当于相应关节突峡部外侧 1.5cm处),依次切开皮肤及腰背筋膜显露腰髂肋肌与腰最长肌。术中应用撑开器将背最长肌与髂腰肋肌牵开显露横突、横突间肌及其筋膜,切开横突间肌筋膜至腰大肌的背面然后用拉钩牵开腰大肌深约1cm,探查神经根及其致压物,牵开神经根取出突出的椎间盘。对于 L5～S1节段椎间孔外侧突出因术中操作要达到 L5横突和骶骨翼深面1 cm,故作者采取如椎板切除术那样显露 L5～S1间隙,首先切除侧方黄韧带,然后用神经剥离子探查椎间孔的出口处,牵开髂肋肌后行如同 L4～5节段的侧方入路进行探查。

1.3 术后处理 术后伤口内放置半皮管引流,术后 24 h拔除,同时给予抗炎与消肿、营养神经治疗;3d后可以于床上进行直腿抬高功能锻炼,1周后开始腰背肌锻炼并可以下床活动。

1.4 评估标准与随访方法 根据Macnab标准评估,优：疼痛消失,无运动功能受限,恢复正常的工作与活动;良：偶尔有疼痛,能正常工作;可：疼痛有所改善,可以完成较轻工作;差：仍有神经受压表现,需要进一步手术治疗。术后随访根据评估标准采用对所有患者发问卷调查表观察术后疗效。

2 结 果

11例极外侧型腰椎间盘突出患者均获得随访,随访 4～18个月,平均9个月。在随访期疼痛均有明显缓解或消失,根据Macnab标准分级,优9例,良1例,可1例,总优良率91%。

3 讨 论

极外侧型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型,此型椎间盘突出好发于 40～60岁,多发于 L4～5节段。FLLDH患者髓核自纤维环内突出后即向外上方形成对神经根的压迫,由于腰骶神经根一般位于相应的椎间孔内上方,在椎管内行走一段距离后进入神经根管内,然后经相应的椎间孔穿出,所以一般 FLLDH压迫部位在上一椎间隙神经根的椎间孔处或椎间孔外。FLLDH诊断一经确立,多需手术治疗,目前手术方式多种多样[1]。鉴于FLLDH对相应神经根压迫特有的解剖学特点,临床对其手术治疗的难度相对较大,故选择合适的手术入路以尽可能的减少手术并发症显得格外重要。本组对椎间孔型椎间盘突出者选择经半椎板—关节突关节切除入路,由于神经根在神经根管内由内向外下斜行走行,为了扩大显露需要切除病变节段黄韧带、椎板下2/ 3、下关节突下1/3和上关节突部分关节面,必要时咬除椎弓根上缘一部分。即便如此,对巨大型FLLDH手术摘除仍感困难,本组有 1例术后恢复差,这可能与外侧致压物摘除不彻底有关;由此可见对于 FLLDH偏椎间孔外突出者仅经半椎板—关节突关节切除入路临床效果欠佳。有学者建议对于FLLDH偏椎间孔外突出者采用椎板扩大开窗与外侧开窗的联合入路[2]。

然而,过去很长一段时间,对于椎间孔外侧型椎间盘突出症的手术一般仍采用半椎板—关节突关节切除进行,此手术入路虽然可以显露椎间孔与神经根及其致压物,但往往无法彻底摘除椎间盘而且术后患者常出现因脊椎失稳而导致的下腰痛,过去对此没有引起足够重视。目前对于术中切除关节突较多破坏脊柱稳定性的,我们均采用后路内固定加横突间关节突外植骨融合术,效果良好。本文作者采用经小关节外入路治疗椎间孔外侧型椎间盘突出症效果较好,3例单纯椎间孔外侧型椎间盘突出症患者术后根据Macnab标准评估均优。由于该手术入路破坏骨性结构少,不影响脊柱的稳定性,仅通过软组织的分离就可以良好显露上位神经根,而且神经根显露后就可以清晰辨别血管以及可以避免术中电凝可能对神经根产生的损伤[3]。但也有其不足之处,从解剖上讲,由于L5～S1间隙椎间盘比较深,在 L5横突与骶骨翼间隙较小,所以术前应充分评估患者的体形以及 L5横突与骶骨翼间隙。另外如果不熟悉此部位的解剖结构易损伤神经根及其伴行的血管丛[4]。

总之,采用经半椎板—关节突关节切除入路与小关节突外手术入路治疗 FLLDH(椎间孔型、椎间孔外侧型)临床预后较好,是一种安全有效的治疗方法。初步经验表明术前辨别 FLLDH的分型对于术式的选择及其预后至关重要。

[1] 沈忆新,郑祖根,成茂华,等.极外侧型腰椎间盘突出症的诊治分析[J].中华外科杂志,2006,44(8)：559-561.

[2] 齐强,陈仲强,刘忠军,等.胸腰段椎间盘突出症的手术治疗及入路选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16 (2)：133-137.

[3] 彭新生,陈立言,潘滔,等.脊柱外科新手术剖析 [M].广州：广东科技出版社,2007：247.

[4] Tessitore E,de Triolet N.Far lateral lumbar disc herniation the microsurgical transmuscular appproach[J].Neurosurgery,2004,54：931-942.

[5] 荀宝通,智润林.经横突间入路治疗单纯极外侧腰椎间盘突出症入门 [J].实用骨科杂志,2007,13(12)：709-711.