套扎治疗对预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床评价

岳 玉，马晓玉，汤克云，汪升早，邵利萍

食管静脉曲张破裂出血是一种危及生命的肝硬化严重并发症，也是肝硬化最主要的死亡原因。通常发病急，出血量大，病情危重、病死率高［1］。而首次静脉曲张出血其死亡率高达1/3，约有50%～80%患者会发生再出血，再出血后的死亡率更高，可达30%～70%。因此，有效地控制静脉曲张破裂及预防再出血十分重要［2］。我们对2008年8月～2011年8月因食管静脉曲张破裂出血，行急诊内镜下硬化剂止血后，再行反复套扎治疗资料完整的病例进行总结分析，旨在探讨套扎治疗在预防再出血的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例均为2008年8月～2011年8月因肝硬化食管静脉曲张破裂出血住院治疗资料完整的患者，其中男40例，女5例，年龄18～69岁，平均年龄46.7岁。乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化8例，所有患者均因本次出血量大，48 h内未能止血而经急诊内镜下硬化剂(1%聚桂醇)治疗出血停止的。出血停止后以接受或不愿意接受套扎治疗分为2组:治疗组23例，按child-pugh分级B级12例、C级11例;对照组22例，child-pughB级13例、C级9例;2组本次出血停止后均坚持服用心得安(普奈涤尔)，使其基础心率下降20%～25%，但不低于55次/分。2组在性别、年龄、病程、食管静脉曲张程度，出血及其他治疗方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组在急诊内镜下硬化剂治疗出血停止后，仅给予口服心得安及内科保守治疗(保肝、利尿、止血及对症治疗);治疗组在急诊内镜下硬化剂治疗出血停止后，口服心得安及内科保守治疗与对照组相同，但在出血停止后72 h～7 d内进行第1次套扎术，10 d后行第2次套扎，然后根据食管静脉曲张程度可再行套扎，直至曲张静脉消失或明显减轻为止。治疗使用的是日本pentex EPK150c电子胃镜，套扎器为美国波士顿7连发套扎器。具体方法是将其装在胃镜前段，进入食管后在食管下端距贲门2 cm左右寻找静脉曲张明显或有红色征的静脉开始套扎，每次套扎7处，在不同的层面自下而上进行螺旋式套扎，平均每人2～3次，每人套扎15.5处。

1.3 疗效观察 所有患者随访至少24个月(中途死亡者除外)，分别观察3个月、6个月、12个月、24个月2组发生再出血、死亡情况;治疗组第1年每3个月复查1次胃镜，第2年每6个月复查1次胃镜，以了解食管静脉曲张程度并做好详细记录。食管静脉曲张程度按中华消化内镜学会2003年制定的食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案中的标准分度［3］。

2 结果

2组资料采用χ2检查进行对比分析，以1年内未发生食管静脉曲张破裂出血者为有效，2年内未发生食管静脉曲张破裂出血者为显效。治疗组23例1年内21例未发生再出血，有效率91.3%，2例发生食管静脉曲张破裂出血，出血发生率8.6%，死亡1例，死亡率4.3%;对照组22例1年内6例未发生再出血，有效率为27.3%，16例发生食管静脉曲张破裂出血，出血发生率72.7%，死亡6例，死亡率为27.3%;2组1年内有效率、死亡率相比较均有显著性差异(P＜0.01，P＜0.05)。2年内治疗组未发生再出血者17例，显效率73.9%，6例发生食管静脉曲张破裂出血，出血发生率26.1%，死亡2例，死亡率18.69%，对照组2年内发生再出血者2例，显效率9%，20例发生食管静脉曲张破裂出血，出血发生率为90.9%，死亡8例，死亡率36.4%;2组2年内的显效率，死亡率比较差异有非常显著性(P＜0.01，P＜0.05)。

表1 2组患者2年内发生食管静脉曲张再出血及死亡情况

3 讨论

肝硬化门脉高压患者由于肝脏储备功能逐渐下降及肝静脉梯度(HVPG)的不断升高，40%～70%迟早都会出现食管静脉曲张破裂出血的。较其他的上消化道出血来势凶猛、出血量大、并发症多、复发率高、远期疗效差、死亡率高。首次出血后存活的患者2年中再出血的危险性为80%，直接威胁患者的生命［4］。也一直是困扰着临床医生的难题，且一旦出血易导致失血性休克、肝昏迷、肝肾综合征，甚至肝功能衰竭而死亡。近年来随着诊断方法和技术不断提高，内镜下治疗技术的迅猛发展，使患者的预后有了明显的改观。资料表明套扎治疗食管静脉曲张有良好的疗效，并与内科常规治疗相比，其再出血率和死亡率明显降低［5］。本资料结果与文献一致。结果显示对照组1年内未发生出血者仅6例，有效率为27.3% (6/22)，再出血者16例，出血发生率高达72.7%(16/22)，死亡6例，死亡率27.3%(6/22)。死亡的6例中，2例1年中发生3次大出血，另外4例均发生2次大出血，最终死亡。而且从表1中可见肝功能越差越容易发生出血，死亡率也越高。治疗组1年内未发生出血者21例，有效率高达91.3%，仅2例发生再出血，出血发生率仅为8.6%，死亡1例，死亡率为4.3%。从表1中可看出发生出血和死亡的患者为同1例child-pugh C级的患者，因饮食不当造成反复出血，第2次大出血时未来及送我院抢救死于家中。2年内治疗组与对照组的显效率和死亡率仍有显著性差异。治疗组中child-pugh B级患者11例2年内未再出血，多次复查胃镜食管静脉曲张基本消失，C级患者也有7例2年未再出血;对照组则完全不同，child-pugh B级患者仅5例2年内未再出血，而C级的患者2年内有12例次发生再出血，平均出血次数为1.33次，其中出血2次以上者6例，且出血均大，最终死于肝肾综合征、肝昏迷及多脏器功能衰竭。因此，笔者认为套扎治疗是预防食管静脉曲张再出血行之有效的治疗手段，对改善肝功能、显著延长生存时间、提高生活质量、降低死亡率具有十分重要的意义。

进一步实践表明，食管静脉曲张单纯采用套扎治疗其近期和远期的出血发生率仍较高，原因是套扎治疗后很快形成浅而大的溃疡，一般1周左右结痂脱落时溃疡面尚未愈合所致;再者曲张静脉虽然已闭塞但食管紊乱的侧支静脉依然扩张也是造成再出血的又一主要原因。而硬化治疗则使侧支的大小静脉交通支闭塞，弥补了套扎治疗的上述不足，减少曲张静脉复发及再出血的发生率，远期疗效较单纯套扎或硬化治疗效果佳［6］。尽管如此，这2种方法治疗后其门脉高压继续存在，静脉曲张的复发是必然的，所以，复发出血的可能性就存在［7］。心得安是一种非选择性β-受体阻滞剂，使用后可减慢心率，收缩血管床而减少心输出量和门脉血流量，可有效降低门脉和静脉曲张内压力，被作为门脉高压性食管静脉曲张破裂出血的一级预防用药［8］。本文治疗组采用的是以套扎治疗为主、硬化治疗和口服心得安为辅的非同步的联合治疗模式，其良好的近期和远期疗效与此种治疗模式的选择是不无关系的。笔者认为:此种联合治疗模式在临床实践中实用性很强，减少了因出血反复住院的次数和费用，患者痛苦小，值得推广使用。

［1］ 杨云生，令狐恩强.食管胃静脉破裂出血的内镜治疗［J］.中华消化内镜杂志，2004，21(3):152.

［2］ 田小兰，吴克利.肝硬化食管胃底静脉曲张内科治疗进展［J］.国际消化杂志，2007，27(2):105.

［3］ 中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003)［J］.中华消化内镜杂志，2004，21(3): 149.

［4］ 李定国，范 平.胃底食管静脉曲张破裂再出血的预防［J］.中华消化杂志，2002，22(11):645-646.

［5］ 陈旭平，曾育龙，付 冰，等.内镜下套扎术治疗98例门脉高压性食管静脉曲张的临床评价［J］.华西医学，2003，18(3):367-368.

［6］ 蒋茜玉，程太钢.内镜下食管胃静脉曲张硬化疗法与套扎疗法探讨［J］.中华医学研究与实践，2004，2(9):63-64.

［7］ 程留芳，蔡逢素，令狐恩强，等.食管静脉曲张内镜下结扎和硬化治疗前瞻性对照研究［J］.解放军医学杂志，1999，24(6):414-416.

［8］ 胡中伟，郭家伟，谭翠云.药物治疗对内镜下食管曲张静脉套扎术后的远期影响［J］.中国内镜杂志，2004，10(2):69-70.