高龄老年社区获得性肺炎CRP、WBC和N%检测的意义及比较

姚光辉

在临床上，高龄老年社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)患者的表现特异性不强，易致误诊和漏诊。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种经典的急性时相蛋白，在急性创伤和感染时会急剧升高，是目前临床上敏感的急性时相反应指标，血白细胞总数(WBC)及中性粒细胞比例(N%)则是临床上常用的细菌感染指标。本研究以上述三者为观测指标，观察它们在高龄CAP诊治中的临床价值，以提高诊断和治愈的成功率、降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 资料 所有病例均来源于我院2010年1月～2011年6月住院并且已经获得确诊的年龄≥80岁的CAP患者。所有病例均进行了胸部X线或者肺部CT检查。符合中华医学会呼吸分会制定《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准［1］。本组52例高龄CAP患者的性别与年龄的基本情况，见表1。

1.2 方法 所有患者入院后抽静脉血查常规及CRP。使用sysmex XR-2100全自动血液分析仪查血常规，使用日立7600-020全自动生化仪测定CRP。参考值以高于上限为阳性。

2 结果

本组患者CRP阳性43例占，占80.77%;WBC阳性20例，占38.46%;N%阳性31例，占59.62%。52例高龄CAP的CRP、WBC和N%阳性率情况，见表2。CAP CRP、WBC、N%阳性率的相互比较见表3～表5。

表1 高龄CAP患者的性别与年龄情况

表2 高龄CAP患者CRP、WBC和N%阳性率情况

表3 高龄CAP患者CRP和WBC阳性率比较

表4 高龄CAP患者CRP和N%阳性率比较

表5 高龄CAP患者WBC和N%阳性率比较

3 讨论

CAP对老年人健康是一个重要的威胁。尽管在抗菌治疗、诊断工具、预防活动和重症特别护理方面取得了显著的进步，但是CAP仍旧是世界范围内的主要死因，在过去几十年内死亡率没有明显的改变。CAP的临床和经济负担使它成为一个主要的公共卫生问题，特别是在老年人［2］。与年轻人相比，老年人和高龄CAP患者有较高的合并疾病的负担并且CAP相关并发症的发生率较高。高龄CAP患者与老年人和年轻人CAP患者相比30 d的死亡率分别为9.5%、7.1%和5.2%［3］。

老年人肺炎一般有以下临床特点:(1)症状不典型:多无发烧、胸痛，铁锈色痰和其它典型症状。(2)体征不典型:罕见肺炎所致的支气管呼吸音增强和肺实变的体征。(3)影像学检查不典型。(4)实验室检查结果也不典型。容易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，呼吸衰竭，低蛋白血症，心律失常、休克等严重并发症，死亡率高。

本组资料显示，在高龄CAP中CRP、WBC和N%的阳性率分别为42例(80.77%)、20例(38.46%)和31例(59.62%)。CRP与WBC相比，N%和WBC阳性率相比，差异有显著性。

本组WBC与CRP和N%阳性率相比有显著性差异。临床多用WBC计数作为诊断和鉴别感染类型的常规指标。但人体血液中，WBC基础值个体差异大。正常值较宽(4.0× 109～10.0×109/L)特别是老年人往往伴有免疫功能和机体反应低下，且WBC总数易受运动、日间变化、精神、药物等多种因素影响.所以WBC计数用于老年患者感染疾病的诊断敏感性不够，有一定局限性。本组的结果也正反映了这一点。

中性粒细胞在血液的非特异性细胞免疫系统中起着十分重要的作用，它处于机体抵御微生物病原体，特别是在化脓性细菌入侵的第一线，当炎症发生时，它们被趋化性物质吸引到炎症部位。此外，机体骨髓中所贮备的约两万五千亿个成熟中性粒细胞亦有大量被动员进入循环血流。本组CAP患者为高龄老年人，机体对感染的反应性较差，故在WBC虽可能正常，但N%往往已升高，推测这可能是N%的敏感性显著超过WBC的原因。

CRP是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，其具有多种生物活性，被认为最敏感的炎症指标之一。血清CRP在感染发生后5～8 h即开始升高，48 h达到峰值，血浆半衰期19 h，高峰值可达正常的数百倍。随着感染控制它可在24～48 h迅速下降，1周内恢复正常。CRP的水平和持续时间与感染程度呈正相关，CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化［4］。本组52例高龄CAP患者中CRP＞正常值42例;说明CRP也是反应炎症的一个重要指标。可以作为早期诊断CAP的指标之一［5］。国内张月莉等研究表明:CRP与感染严重程度呈正相关，与致病菌感染显著相关［6］。Jose Bordon等研究表明:在纠正了合并疾病和年龄因素后，在患有CAP的住院患者中，长期存活率下降［7］。且由于高龄CAP患者往往缺乏典型性，临床上不易辨识，及时诊断的成功率下降，会造成治疗上的延误，增加了病死率。因此，临床医生要加强对不典型的高龄CAP患者的认识，掌握高龄老年CAP的临床特点，做到早期发现，早期诊断，早期治疗，从而提高治愈率，降低死亡率。尤其是对感染灶不明确、WBC不高、体温不升者，CRP临床意义就更大。Menéndez R等研究显示:高CRP对预测30 d的病死率有独立的预测价值。把CRP水平添加到PSI(Pneumonia Severity Index)中提高了30 d的死亡率预测［8］。老年人由于机体免疫力降低，对感染反应差，临床反应不典型，一些常规的检查反应缓慢，因而临床上诊断较困难，而CRP测定不受住院前使用抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等的影响，因此，CRP的检测对于临床上WBC不高或免疫功能低下的高龄老年CAP更具有诊断价值。对提高高龄老年CAP的诊断和治愈的成功率、降低死亡率有重要价值。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸病杂志，2006，29(10):651-655.

［2］ Polverino E，Torres Marti A.Community-acquired pneumonia［J］.Minerva Anestesiol，2011，77(2):196-211.

［3］ Jung-Hsiang Chen，Shy-Shin Chang，Jason JLiu，etal.Comparison of clinical characteristics and performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults，elderly and very old subjects［J］.Thorax，2010，65:971-977.

［4］ 陆晶晶，梁永杰.C反应蛋白的检测及临床意义［J］.临床肺科杂志，2009，14(12):1653-1654.

［5］ 赵 静，秦 俭，杨淑芳.C反应蛋白和临床肺部感染评分在老年社区获得性肺炎预后评估中的作用［J］.首都医科大学学报，2007，28(4):450-453.

［6］ 张月莉，鹿仲华，张志洁，等.老年COPD急性加重期血清C-反应蛋白的临床意义［J］.上海医学2001，24(10)，591-593.

［7］ Jose Bordon，Timothy Wiemken，Paula Peyrani，et al.Decrease in long-term survival for hospitalized patients with community-acquired pneumonia［J］.Chest August，2010，138(2):279-283.

［8］ Menéndez R，Martínez R，Reyes S，etal.Biomarkers improvemortality prediction by prognostic scales in community-acquired pneumonia［J］.Thorax，2009，64(7):587-591.