早期高压氧、法舒地尔联合治疗脑梗塞临床疗效观察

刘平非，陈治标，陈治军，罗 勇，陈吕安，陈晓巍

脑梗塞在临床主要采用扩血管和溶栓治疗，目前临床疗效并不十分理想，梗死后致残率较高，常导致严重神经功能和运动功能障碍。高压氧作为一种辅助手段治疗脑梗死已取得初步疗效，但由于影响因素较多，临床报道疗效不一致。我们采用高压氧、法舒地尔联合治疗脑梗塞，效果满意，报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 随机选择新入院、门诊急性脑梗死患者98例。男53例，女45例，年龄32～81岁，平均年龄(58.66± 19.3)岁。梗死部位:基底节33例，丘脑12例，大脑中动脉主干区15例，大脑前动脉区10例，多发性梗死28例。梗死体积:小梗死(≤5 cm3)35例，中梗死(5～10 cm3)43例，大梗死(≥10 cm3)20例。病例均符合第二届全国脑血管病会议诊断标准，并经CT证实;纳入研究的病例均排除心、肝、肾、肺及代谢疾病。将符合入选标准的98例患者，按随机数字表法分为:对照组、治疗组与联合治疗组3组，3组病例在性别、年龄、梗塞部位、梗塞面积，病情严重程度，发病时间长短等方面在治疗前无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 (1)对照组:采用常规溶栓、脱水降颅内压、改善循环、神经营养等常规综合治疗;(2)高压氧治疗组:在常规治疗的基础上入院后24 h内应用高压氧治疗;(3)高压氧、法舒地尔联合治疗组:在常规治疗的基础上入院后24 h内应用高压氧、法舒地尔治疗。高压氧治疗采用大型空气加压舱，治疗压力2.0个mPa/ATA，升压20 min，稳压戴面罩吸纯氧70 min，中间休息10 min，30 min减压出舱;每天1次，10次为1疗程，治疗3个疗程;发病后24 h内盐酸法舒地尔30 mg/次，q 8 h，静脉注射，连续用药2周。

1.3 观察指标 神经功能缺损评分参照采用美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)标准进行，患者临床神经功能缺损程度评分标准:0～15分为轻度，16～30分为中度，31～45分为重度，开始治疗前及治疗后30 d进行评分;Barthel指数(BI)进行日常生活活动能力(ADL)评分;血液流变学检查，抽肘静脉血2 ml送检验科检测;据CT或MRI按多田公式测算脑梗塞治疗前后梗塞面积。

2 结果

治疗前后治疗组与对照组神经功能缺损评分比较，见表1;Barthel指数(BI)进行日常生活活动能力(ADL)评分比较，见表2;血液流变学检测比较，见表3;脑梗塞治疗后梗塞面积的变化比较，见表4。

表1 治疗前后2组神经功能缺损评分比较(±s)

表1 治疗前后2组神经功能缺损评分比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后联合治疗组35 33.42±6.18 12.32±4.86高压氧组 31 34.03±6.45 16.11±5.37对照组32 32.08±5.62 19.68±5.85

治疗30 d，高压氧组、联合治疗组神经功能缺损评分与对照组比较明显降低，(P＜0.05，P＜0.01);各组治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 Barthel指数(BI)进行日常生活活动能力(ADL)评分比较

治疗30 d，高压氧组、联合治疗组Barthel指数(BI)进行日常生活活动能力(ADL)评分与对照组比较明显升高(P＜0.05，P＜0.01);各组治疗前后相比差异有统计学意义(P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001)。

表3 血液流变学检测比较(mPa/s，±s)

表3 血液流变学检测比较(mPa/s，±s)

全血低切相对粘度联合治疗组 2.12±0.63 0.45±0.03 9.42±1.55 61.19±15.57 6组别 治疗前血液粘度值 血细胞比容 全血还原粘度高切 全血还原粘度低切 红细胞聚集指数 全血高切相对粘度.46±1.62 2.90±1.45 17.69±4.22高压氧组 2.06±0.43 0.44±0.04 9.63±1.46 63.52±16.36 6.39±1.87 2.82±1.58 18.88±4.75对照组 1.98±0.52 0.45±0.04 9.48±1.65 62.73±18.55 6.65±2.07 2.93±1.51 18.25±4.52组别 治疗后血液粘度值 血细胞比容 全血还原粘度高切 全血还原粘度低切 红细胞聚集指数 全血高切相对粘度 全血低切相对粘度联合治疗组 1.49±0.48 0.43±0.04 6.77±1.50 50.13±12.63 5.57±1.58 2.44±1.61 13.37±4.18高压氧组 1.61±0.46 0.44±0.03 7.56±1.85 54.68±15.11 5.72±1.98 2.45±1.36 14.95±4.46对照组 1.76±0.45 0.44±0.03 8.26±2.05 57.08±17.82 5.91±2.18 2.55±1.56 16.65±4.33

治疗30 d后，3组前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);对照组与高压氧组差异无显著性(P＞0.05);高压氧组与联合治疗组、对照组比较;差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。

表4 脑梗塞治疗后梗死面积(cm3)的变化比较

治疗30 d后，当脑梗塞面积≥10 cm3时，3组病例治疗均有效(P＜0.05)，但3组间差异无显著性(P＞0.05)。当梗塞面积＜10 cm3时，高压氧组、联合治疗组与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);治疗30 d后各组治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05、P＜0.01)。

3 讨论

脑梗塞是最常见的脑血管疾病之一，目前临床常规药物治疗虽有一定疗效，但治疗时间长，症状体征恢复慢。近年来，国内外广泛应用高压氧综合治疗，取得较好的疗效。现已证明高压氧治疗有助于改善脑血栓形成患者的神经功能［1］。本课题研究发现，高压氧、法舒地尔早期联合治疗脑梗塞短期内能显著改善脑梗塞患者的神经功能(P＜0.01)和日常生活能力(P＜0.01)，且较高压氧治疗组疗效更显著(P＜0.05)。

脑组织对缺血缺氧十分敏感。脑梗塞脑组织缺氧后，脑血管代偿性扩张，微血管的渗透性增高，导致脑间质和细胞水肿，脑组织水肿使毛细血管间距扩大导致血管组织缺氧加重，随着缺血缺氧时间的延长，缺血中心组织逐渐形成不可逆损害。因此，只要能迅速改善脑组织缺血缺氧，减轻脑水肿程度的各种措施都可治疗脑梗塞，这也是高压氧治疗脑梗塞的重要依据。高压氧治疗是将患者置于高压氧舱内，进行加压、吸氧以达到治疗疾病的目的，人体受高压影响的第一时相是神经活动增强，表现为触觉增强，记忆力增强，知觉敏锐，能持续进行复杂的脑力劳动，躯体运动变得更为协调灵活［2］。最新研究证实，钙离子拮抗剂尼莫地平联合高压氧治疗严重意识障碍的脑损伤时能明显促进患者意识障碍的恢复［3］。

高压氧治疗脑梗塞可能机制为:(1)提高血氧分压及血氧含量和组织氧贮备:高压氧下血浆内物理溶氧量增多，血氧含量增加，可迅速改善梗塞区域供氧，纠正脑缺氧状态。(2)提高组织毛细血管内氧的弥散能力，是从高分压区向低分压区弥散，压力差越大，弥散越快越远。脑梗死时，高压氧可以改善由于病灶周围水肿，致使毛细血管与周围间距增加，压力差相对减小，所造成弥散能力减弱，从而纠正梗塞区脑缺氧状态。(3)增加椎-基底动脉及缺血区的血流量:在高压氧下全身的血管处于收缩状态，仅椎-基底动脉例外。高压氧下椎-基底动脉扩张，增加脑干和网状结构的血供及供氧，有利于昏迷患者的清醒。(4)控制脑水肿，降低颅内压:在高压氧下，氧分压升高，脑血管收缩，脑血流量和血管床面积减少，从而可以减少血液水分向组织渗透，减轻组织水肿，降低颅内压。而且由于组织缺氧的纠正，组织有氧氧代谢恢复，能量增多，酸性产物减少，从而减轻细胞水肿［4］。(5)高压氧可使血细胞容积减少，可增加红细胞变形能力，使红细胞通过狭窄毛细血管的能力增加［5］;(6)高压氧可降低血液的粘滞度，减轻血小板的聚集，促进血栓的溶解吸收，改善了微循环状态，有利于缺氧脑区血液循环的恢复［6］。在本研究中发现，高压氧，法舒地尔联合治疗30d后与对照组相比血液粘滞度显著下降(P＜ 0.01);与对照组相比全血还原粘度高切(mPa/s)、全血还原粘度低切、红细胞聚集指数均显著下降(P＜0.01);高压氧治疗虽可改善血液粘滞度，但疗效并不显著(P＞0.05)。提示高压氧，法舒地尔联合治疗可降低血液黏度，降低血流动力学指标，改善脑循环，通过降低血黏度，舒缓血管，降低动脉压，提高脑梗塞区的血氧浓度，挽救处于缺血半暗带的脑组织，促进神经功能的恢复，达到治疗脑梗塞的目的。

盐酸法舒地尔是一种新型的钙离子拮抗剂，RHO激酶抑制剂，抑制细胞内游离钙离子的活动，抑制肌球蛋白轻链磷酸化，扩张脑血管，改善脑缺血症状。在脑梗塞早期6～12 h，缺血区即开始出现中性白细胞的聚集，这种中性白细胞的聚集与脑组织损伤的严重程度及神经功能恶化密切相关。盐酸法舒地尔可制动炎细胞，拮抗炎性因子分泌，起一定的抗炎作用。也就是RHO激酶抑制物对中性白细胞、单核细胞及巨噬细胞的聚集、变形、移动、浸润和吞噬具有直接抑制作用;盐酸法舒地尔可扩张血管增加侧支循环，有效降低粥样硬化斑块狭窄部分，降低内皮细胞的张力，改善脑组织微循环，不产生和加重脑内盗血现象;同时法舒地尔可增加NADPH的形成，拮抗氧自由基，抑制细胞骨架蛋白的降解，起抗凋亡和神经保护作用，且可促进神经再生;缺血性脑梗塞患者脑缺血核心及半暗带区，均存在大量的神经抑制因子，这些因子可激活RHO激酶，抑制神经再生，RHO激酶抑制剂可抵抗这一活性，促进神经功能的恢复。在我们的研究中发现，早期高压氧、法舒地尔联合治疗梗塞面积小于10 cm3的脑梗塞，疗效显著(P＜0.001);高压氧治疗组虽疗效显著(P＜0.05)，仍不及高压氧、法舒地尔联合治疗(P＜0.01);当治疗大于或等于10 cm3的脑梗塞时，3组疗效差异无显著性(P＞0.05)。

本组资料证实，早期予以高压氧、法舒地尔联合治疗脑梗塞，可显著提高临床疗效，改善患者的神经功能的日常生活能力，治疗30 d后与对照组相比有显著性差异(P＜0.01)，提示高压氧、法舒地尔联合治疗脑梗塞，能明显改善患者的生存、生活质量。其可能的机制是:法舒地尔改善梗塞区血液循环;同时高压氧可提高脑组织血氧含量，改善血液流变学，促进颈内动脉、椎动脉血流增加、含氧量增加，降低颅内压和减轻脑水肿，增加脑干网状激活系统的供血，挽救缺血半暗带及促进梗塞区血液循环的恢复，进一步改善脑梗塞，恢复梗塞区的神经功能及神经元的再生。但对梗塞面积大于或等于于10 cm3的脑梗塞时，其梗塞的可能为粗的主干动脉，致其治疗效果较差。高压氧、法舒地尔联合治疗梗塞面积小于10 cm3的脑梗塞，疗效显著，可明显促进神经功能恢复，显著提高患者生存、生活质量。

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