ICU病区非发酵菌感染特点及其耐药性分析

黄 欣，李丽丽，叶加建

ICU病区的患者多为合并有严重基础疾病、大量外源的医疗操作、和免疫力低下的人群，特别是我院患者多为老年人，且住院时间长，由于长期卧床、大量联合抗生素、免疫抑制剂及人工呼吸机的使用，更是使其容易成为各种院内感染的对象。而在院内感染菌中以非发酵菌常见，其几乎可以感染人体的任何组织，并具有耐药性强、耐药谱广，对多种抗菌药物表现为天然或获得性耐药的特点，因而可供选择的有效抗菌药物甚少，给临床治疗增加了难度。为了掌握其分布特点及耐药情况，减少院内感染，我们对我院2009年1月～2012年1月ICU 病区患者非发酵菌感染情况及其耐药性进行回顾性分析统计，旨在为临床有效的治疗非发酵菌感染提供更多的客观依据。

1 材料与方法

1.1 材料 我院2009年1月～2012年1月期间ICU病区患者标本，分别为痰(包括纤支镜吸痰、肺泡灌洗液标本、自然咳痰等)、血液、尿液、分泌物、脓汁、粪便、胸腹水分离所得的非发酵菌(剔除重复检出的菌株)共358株。质控菌株:大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)购于卫生部临床检验中心。

1.2 方法 严格按照全国临床检验操作规程操作，根据送检的标本类型接种相应的培养基，35℃孵育18～24 h，采用生物梅里埃VITEK2 COMPACT系统鉴定到种。药敏试验K-B法，按CLSI制定的各年度版本标准报告细菌对测试的抗菌药物敏感、中介或耐药。

2 结果

2.1 非发酵菌分离情况 各类标本中共检出358株非发酵菌，其分离情况见表1。

表1 358株非发酵菌分离情况

2.2 非发酵菌对抗菌药物的耐药性 358株非发酵菌中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药率低的抗生素依次为美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟;嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、复方新诺明敏感性较高，见表2。

表2 前3位非发酵菌对13种抗菌药物耐药率(%)

3 讨论

非发酵菌是一群不发酵糖类的革兰阴性需氧或兼性厌氧菌，具有较强的耐药性。非发酵菌引起的院内感染通常与患者的免疫力低下、严重基础疾病、医疗器械的侵入、呼吸机的使用及大量抗生素、免疫抑制剂使用等因素密切相关，而358例ICU患者均存在上述危险因素，甚至并存多种危险因素，易发生院内感染［1］。分析导致这种现象的主要因素有:(1)临床上长期使用大量广谱抗菌药，机体在抗菌药物的作用下可促使细菌贮库内细菌之间耐药质粒的传递，使大量正常菌在短时间内获得耐药性，成为耐药菌株而大量繁殖，同时在抗菌药物的选择性作用下，人体正常菌群中敏感菌株被杀灭，而耐药菌株、不敏感菌株则大量繁殖，造成机体微生态失调、菌群失调而引起医院感染或二重感染［2］。(2)非发酵菌本身具有天然耐药或获得性耐药的性质，易引起交叉感染。(3)医疗器械的污染，治疗时经常需要进行侵入性操作，如气管插管、导尿管等，增加了感染的机会。据资料显示，听诊器、呼吸机集水瓶以及医务人员的手等污染都可能导致多名患者交叉感染多重耐药的发生［3］。(4)大多数患者免疫功能低下，使得呼吸道、泌尿道、胃肠道局部抵抗力减弱，血清中和抗体的减少，不能有效杀灭和破坏病原菌，致使胞外寄生的条件致病菌迅速繁殖。

从表1可以看出，2009年1月～2012年1月期间我院ICU病区患者各类标本中共检出358株非发酵菌，前3位分别为铜绿假单胞菌(60.1%)、鲍曼不动杆菌(23.0%)、嗜麦芽窄食单胞菌(13.6%)，经统计学分析，差异非常显著(P＜0.01)。铜绿假单胞菌不仅对多种抗生素天然耐药，也易在使用抗菌药物后发生获得性耐药，可能与其主动外排泵机制形成、外膜蛋白的改变或缺少等有关。表2显示铜绿假单胞菌对美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟的敏感性较高，可供临床选择用药，但由于β-内酰胺酶类抗生素容易诱导铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶，在临床治疗中不作为首选药物，但可与氨基糖苷类及喹诺酮类药物联合应用。鲍曼不动杆菌位居非发酵菌第二，其对β-内酰胺类抗生素耐药严重，对美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦较为敏感，已发现多重耐药趋势严峻，甚至泛耐药株。泛耐药菌株经抗菌药物广泛筛选，结果对美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦及多种抗菌药物均耐药的鲍曼不动杆菌对米诺环素敏感，这一结果给临床制定合理的抗感染方案提供有力依据。嗜麦芽窄食单胞菌由于能产生青霉素酶、头孢菌素酶和金属酶，表现为对青霉素、头孢菌素及碳青酶烯类抗生素天然耐药，对米诺环素有较好的抗菌活性(100.0%)，对复方新诺明敏感性也较高(95.9%)，便于联合应用。

针对非发酵菌的耐药日趋严重的情况，医院应成立合理使用抗菌药物专家委员会，制定合理使用抗菌药物的相关规定，以便能做到定时了解ICU患者抗生素使用情况，严格掌握抗生素使用原则。要尽量减少抗生素的应用，正确掌握抗生素的给药时间，必要时联合用药，合理配伍药物，并观察抗生素的不良反应。对于长期大量使用广谱抗生素的患者，要定期检测其菌群变化及感染部位的细菌变化，可有效防止二重感染及耐药菌的产生。同时除对ICU病区的各种侵入性器械、消毒液、工作台面以及空气重点检查，床边、扶手等进行院内感染监测外，应加大力度对环境卫生进行消毒，以排除环境中引起的潜在感染因素，同时，微生物实验室可留取相关菌株进行同源性分析，以杜绝ICU病区内非发酵菌的爆发流行。

［1］ 吴 迪，陈升汶.铜绿假单胞菌对碳青酶烯耐药机制的研究［J］.国际呼吸杂志，2007，27(8):27.

［2］ 徐光琴.某医院院内感染危险因素调查研究［J］.咸宁学院学报(医学版)，2009，23(5):442-443.

［3］ 唐跃华，黄淑君.铜绿假单胞菌亚胺硫霉素耐药及泛耐药趋势的监测［J］.检验医学与临床，2010，7(20):2188.