恶性肿瘤合并低钠血症30例临床分析

张 磊，钟春生

原发性肿瘤患者中有1%～2%易合并低钠血症［1］，常见于肺癌、消化道癌和中枢神经系统肿瘤等，影响肿瘤患者的治疗及症状改善。为进一步探讨原发性肿瘤合并低钠血症的临床特点，以指导临床诊治，我们对30例原发性肿瘤伴低钠血症患者进行临床观察分析，现将结果分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，其中男23例，女7例，年龄34～86岁。肺癌18例，胃癌6例，肝癌3例，食管癌3例。入院时已用利尿剂5例，未用25例。入院诊断时低钠血症19例，住院过程中出现低钠血症11例。临床表现为恶心24例，乏力10例，水肿13例，腹胀16例，神志恍忽9例，神志不清昏迷2例，烦躁2例，HR＞100次/min 15例，心律失常3例。

1.2 诊断标准 低钠血症的分级标准:135～130 mmol/L为轻度低钠;130～120 mmol/L为中度低钠;低于120 mmol/L为重度低钠。

1.3 治疗方法 轻度低钠且无明显临床表现者可给予口服，或鼻饲，约3～5 d可逐渐恢复正常，不必静脉应用;中重度缺钠可在口服补充的基础上予以分次补充，可应用3%～5%的氯化钠液补充，因肿瘤患者体质差，补液速度应慢，不超过0.5 mmol·L－1·h－1，若水肿明显、水肿较重者可能存在稀释性低钠血症，可先利尿排水，若排水后血钠逐渐上升，可继续利尿，同时注意其他电解质如低钾等情况。

1.4 治疗结果 本组低钠血症合并低钾症14例，轻度低钠血症12例，中度低钠血症13例，重度低钠血症5例，治愈18例，好转10例，死亡2例。同时，低钠血症与肿瘤严重轻度呈正相关，随着肿瘤病程进展，严重低钠血症的发生率增加。见表1。

表1 低钠血症与肿瘤严重程度关系

2 讨论

电解质紊乱是肿瘤及抗肿瘤的治疗过程中比较常见的并发症之一，特别是血钠紊乱，严重影响肿瘤患者的生活质量。恶性肿瘤伴低钠血症，其病理基础为恶性肿瘤组织细胞分泌类抗利尿激素物质异常增多，或其活性作用超常，从而导致水潴留，尿钠排泄增多以及稀释性低钠血症等综合征。早在1938年wilker和Crankshaw首次提及低钠血症与肿瘤的关系［2］。其后1957～1963年间亦见有报道恶性肿瘤与低钠血症的关系［3］。1963年Amatrada等学者证实了多种恶性肿瘤组织能分泌精氨酸加压素，这种物质与下丘脑分泌的递质相似，从而导致水潴留而致稀释性低钠血症。在恶性肿瘤伴低钠血症中，恶性肿瘤所占比例有很大差别，文献报道以小细胞肺癌居第1位，占7%～47%［4］。本组30例患者，小细胞肺癌占11例，约占本组的36.7%。所以对于小细胞肺癌要警惕合并低钠血症。

恶性肿瘤并低钠血症与以下因素有关:(1)恶性肿瘤时患者食欲减退，尤其在化疗后胃肠功能紊乱导致纳差、呕吐，钠摄人不足，造成真性缺钠。(2)恶性肿瘤常合并胸水、腹水、低蛋白血症应用利尿剂排水，排水同时亦排钠，导致钠流失。(3)某些肿瘤合成并自主性释放抗利尿激素，造成水潴留，加重稀释性低钠血症，最常见引起低钠血症的肿瘤是肺癌、胃癌。低钠血症主要表现为:纳差、呕吐、恶心、腹胀、表情淡漠、神志模糊或昏迷、烦躁。有些表现为心律失常，缺乏特异性，易和原发病引起多器官功能障碍的某些症状相混淆，造成治疗上的贻误、疏忽，导致病情加重或危及生命。因此恶性肿瘤患者应常规反复监测电解质，合理饮食，适当利尿，维持水、电解质平衡，有助于减轻恶性肿瘤患者的痛苦，延长生命［5-7］。

恶性肿瘤伴低钠血症的诊断，主要依据临床表现和实验室检查。但在临床工作中，一开始往往未能及时发现，究其原因:一是原发疾病掩盖了低钠症状，或出现症状误认为是原发疾病所致;二是临床医生对低钠血症认识不够。患者在就诊入院时，如发现血清钠≤130 mmol/L时，就要引起临床重视，特别是小细胞肺癌，同时要注意患者的神经精神症状，尤其强调注意眼结膜水肿情况，这是非常简便的观察指标。我们注意到当患者血清钠＜120 mmol/L时，患者双侧球结膜水肿明显，出现明显的“鱼眼症”。在诊断恶性肿瘤伴低钠血症时要排除其他因素所致的低钠血症，按照诊断标准加以鉴别，以便正确诊断。

恶性肿瘤伴低钠血症的治疗，关键是及时诊断，及时干预，及时治疗。在治疗上，我们的体会是:限水是关键措施。因肿瘤分泌类抗利尿激素增多，使水潴留，这是病理基础，所以应尽可能嘱其患者控制水分摄人，以每日500～1 000 ml为宜，对于轻症患者就可达到治疗目的。而对重度低钠血症或有明显神经精神症状患者，要及时补钠。根据机体缺钠总量，给予总量的1/2-2/3，分次补充，争取2～3 d补足。在补钠过程中要密切观察和了解患者心、肺、肾功能状况，监测患者血压、尿量及患者神志精神改变情况，预防因补钠过激过量导致血容量急速增加，而导致的血压升高和心功能不全。为预防上述情况的发生，利尿剂的合理应用是非常必要的，既可以增加潴留水分排出，又能降低高血容量而改善心功能状况。利尿剂首选髓袢利尿剂呋塞米，每千克体重1mg，利尿作用迅速而强大。如有明显脑水肿和颅内高压征象，可选用渗透性利尿剂甘露醇，用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6～8 h 1次。肾上腺皮质激素的应用目的，主要考虑到肾上腺皮质激素增加肾小管上皮细胞对钠的重吸收，减少尿钠排出，与限水、补钠、利尿配合应用，使血钠浓度回升，血浆渗透压升高，从而减轻组织细胞水肿，减轻临床症状和体征。

恶性肿瘤伴低钠血症是恶性肿瘤常见副症之一，在临床工作中要引起重视。在治疗过程中要根据缺钠程度，灵活应用“限水、补钠、利尿、激素”措施，不能机械操作，或急于求成，应先控制症状，改善机体内环境稳定，保护重要器官功能为前提。

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［2］ 银正民.临床肿瘤急症学［M］.北京:人民卫生出版社，2001: 501-507.

［3］ 张天泽，徐光玮.肿瘤学［M］.天津:天津科学技术出版社，1998: 2488-2499.

［4］ 于金明，左文述.现代临床肿瘤学［M］.北京:中国科学技术出版社，2006:658-660.

［5］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:2.

［6］ 郭云辉.低钠血症24例分析［J］.中国基层医药，2007，14(6): 1017.

［7］ 温珍平，冯铁虹.以肺外表现为首发症状的原发性支气管癌［J］.临床误诊误治，2001，14(3):189-190.