丙泊酚复合地佐辛麻醉在膀胱镜检查术中的应用体会

蒋凌霄，李润林，杨 咏

膀胱镜检术为泌尿科临床常用的检查手段，是膀胱肿瘤确诊的金指标。传统的膀胱镜检术均采用尿道黏膜表面麻醉，操作带来的恐惧及刺激让很多患者难以忍受，需要麻醉医师提供镇静、镇痛药物，清除患者的焦虑恐惧及术中记忆，提高患者的耐受与舒适;同时积极监测患者的生命体征并进行相应的治疗处理，提高患者内镜检查的安全性［1-2］。我院采用丙泊酚复合地佐辛麻醉用于膀胱镜检查术，安全有效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 我院2008年5月～2011年12月对96例需行膀胱镜检查的患者，随机分成丙泊酚复合地佐辛静脉麻醉的观察组和氯胺酮加丙泊酚的对照组，每组各48例。观察组均有静脉麻醉适应证，其中男28例，女20例，年龄31～78岁，平均年龄(42.0±8.8)岁。ASAI～Ⅱ级;对照组男30例，女18例，年龄:32～79岁，平均年龄(43.0±9.6)岁。

1.2 方法 2组患者术前禁食6 h、禁饮4 h，进入手术室即建立静脉通道。观察组:在操作前静脉注射地佐辛1 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，继而在20～30 s内静脉注入丙泊酚1mg/kg，待患者进人睡眠状态，睫毛反射消失后即置膀胱镜进行检查，术中根据检查时间长短和不自主动作多少，少量、缓慢酌情泵控追加丙泊酚的剂量，使患者仍处于睡眠状态，监测血压、心率、血氧饱和度、及心电图变化，用药后常规鼻导管吸氧。对照组:给予2 mg/kg氯胺酮及2 mg/kg丙泊酚(2 min推完)。术中若有体动反应，追加丙泊酚1 mg/kg。整个过程持续面罩吸氧(3 l/min)，必要时手控辅助呼吸。

1.3 观察指证 (1)生命体征:包括心率、主动脉平均压力(MAP)、呼吸、SpO2;(2)手术时间，丙泊酚用量;(3)苏醒时间(术毕至呼之能睁眼时间);(4)不良反应:如恶心、呕吐、呼吸抑制、术中知晓等。

2 结果

2.1 2组患者一般情况 2组患者年龄、体重、手术时间无统计学意义(P＞0.05);丙泊酚用量观察组明显低于对照组，差异有显著性(P＜0.05)，见表1。

表1 2组一般情况(±s)

表1 2组一般情况(±s)

?

2.2 生命体征观察 2组患者MAP、HR、RR、SpO2术前、术中、术后组间比较。观察组术中MAP和HR明显低于对照组，有统计学意义(P＜0.05)，其他时间点2组间无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 2组生命体征指标比较(±s)

表2 2组生命体征指标比较(±s)

组别 MAP(mmHg) HR(bpm) RR(bpm) SpO2(%)观察组: 52术前 75.42±11.26 85.28±12.37 16.23±4.25 99.52±0.42术中 65.35±10.12 65.31±7.92 7.36±3.21 93.15±4.21术后 74.35±12.63 84.33±9.68 15.93±2.12 98.14±0.78对照组:术前 75.86±11.58 81.54±11.79 16.11±3.75 99.46±0.45术中 68.42±10.85 72.56±10.84 10.83±4.21 93.75±6.54术后 78.94±11.28 85.12±8.54 17.24±1.78 97.59±1.

2.3 2组发生不良反应及苏醒情况比较 2组患者麻醉诱导平稳，观察组苏醒迅速、完全，苏醒时间比对照组显著缩短(P＜0.05)，观察组术中体动反应、呼吸抑制明显低于对照组，2组比较差异有显著性(P＜0.05)。见表3。

表3 2组发生不良反应及苏醒情况比较(±s)

表3 2组发生不良反应及苏醒情况比较(±s)

组别 例数术中体动反应(%)呼吸抑制(%)苏醒时间(min)观察组 48 3(6.3) 5(10.4)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 7.2±3.5对照组 48 12(25.0) 8(16.7) 16.1±5.2 P值

3 体会

尿道膀胱镜检查是诊断泌尿生殖系统疾病的一个主要方法。由于传统的检查方法不仅疼痛明显、检查时间长、损伤大，而且会使患者因恐惧延迟复诊，甚至拒绝检查。而膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤的金指标，针对患者这种进退两难的情况，我们采用丙泊酚复合地佐辛静脉麻醉膀胱镜检术，解决了这一难题。

地佐辛是当前临床麻醉中最常用的强效麻醉镇痛药，静注起效迅速，半衰期短，清除迅速，代谢不受肝肾功能影响.地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，能缓解术后疼痛，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当［3-4］。当稳态血药浓度超过5～9 ng/ml时，产生缓解术后疼痛的作用;当平均峰浓度达到45 ng/ml时则出现不良反应。出现最大镇痛作用的时间比血药浓度达峰时间晚20～60 min。剂量超过10 mg时，呈非线性代谢。约有所用剂量的2/3是由尿排泄，其中有1%为原形药，剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物。

丙泊酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，对手术无记忆，持续输注后无蓄积，为其他静脉麻醉药所无法比拟。丙泊酚通过激活GABA受体-氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应［5］。其麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍。起效快，作用时间短，以2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为30～60 s，维持时间约10 min左右，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。主要通过肝脏代谢，形成丙泊酚和相应的无活性的醌醇结合物，该结合物从尿中排泄。当用丙泊酚维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。当丙泊酚的输注速率在推荐范围内，其药物动力学是线性的［6］。

氯胺酮是一具有镇痛作用的静脉全麻药。可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力［7］。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。氯胺酮起效快，静脉注射后1 min、肌肉注射后5 min，血浆内药物浓度达峰值。苏醒迅速，对心血管有兴奋交感神经作用，对呼吸的影响较轻。氯胺酮进入血循环后大部分进入脑组织，然后再分布于全身组织中。重复给药时，自我诱发的酶性诱导能使此药产生耐药性。缺点是麻醉中肌肉紧张、苏醒期有致幻等不良反应。

丙泊酚和地佐辛联合应用，具有增强麻醉效果，减少全麻药用量和副作用的优点，无明显呼吸抑制等特点。静脉单次注射丙泊酚2.0～2.5mg/kg持续约5～10min，而膀胱镜检术一般根据医务人员操作的熟练程度、临床经验及病变的部位和范围约需20～30 min，故此我们采用丙泊酚泵控持续输入有效地解决了这个问题。观察组术中体动反应明显低于对照组。氯胺酮的主要不良反应是在麻醉恢复期有幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状，其次是在术中常有泪液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高;偶有一过性呼吸抑制或暂停，喉痉挛及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生。观察组苏醒迅速、完全，苏醒时间比对照组显著缩短(P＜0.05)，我们采丙泊酚和地佐辛联合应用静脉麻醉膀胱镜检术，使患者在舒适的浅睡眠状态中，安然接受了检查。它与传统的黏膜表面麻醉膀胱镜检查具有无痛、效率高、术后反应轻、对尿道黏膜损伤轻、检查不留死角等优点，但其费用较传统的黏膜表面麻醉膀胱镜检查要高，应根据患者的经济条件合理应用［8］。

总之，丙泊酚和地佐辛联合麻醉用于膀胱镜检查，具有起效快、苏醒完善、安全、舒适等特点，有较大的临床应用价值。

［1］ 孙建明，罗世凯，赵旭林，等.镇静监护技术在上消化道出血胃镜检查中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(5):388-389.

［2］ Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of SAIDs in pre-emdve analgesia［J］.Drugs，2003，63(7):2709-2723.

［3］ 岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较［J］.中国疼痛医学杂志，2010，16(4):255-255.

［4］ 李 丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较［J］.中国临床实用医学，2010，10(12):173-174.

［5］ 徐志荣，方能新，钱 梅，等.雷米芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2005，21(3):203.

［6］ 骆喜宝，刘志贵.膀胱尿道镜检查时应用丙泊酚和芬太尼麻醉的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2004，20(6):376-377.

［7］ 杜 耘.丙泊酚复合氯胺酮在小儿腹腔镜疝修补术中的应用［J］.重庆医学，2006，35(20):56-58.

［8］ 庄心良，曾因明，陈伯变.现代麻醉学［M］.第3版.北京;人民卫生出版社，2003:481.