药物流产失败的原因及临床分析

谭红

药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施。米非司酮配伍米索前列醇被认为是安全、有效且已在全世界范围内广泛应用的终止早期妊娠的方法，在我国临床应用已20余年，文献报道米非司酮配伍米索前列醇中止早孕的完全流产率已达90%以上，但仍有6%～10%的失败率［1］。为了更好地掌握药物流产的使用及提高完全流产率，笔者收集了328例健康妇女在我站门诊行药物流产失败32例的孕妇临床资料，对可能导致药物流产失败的原因进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料328例为2008年10月～2011年10月在我计划生育指导站就诊，本人自愿要求药物终止妊娠的健康妇女，年龄18～42岁，平均年龄27.8岁。停经时间≤49 d，尿HCG(+)，停经前3个月有规律的正常月经周期。妇科检查:子宫大小不超过50 d，未放置宫内节育器。B超检查示宫内妊娠，无严重心、肝、肾疾病或出血性疾病及前列腺素使用禁忌证。

1.2 用药方法 患者第1天上午9:00口服米非司酮50 mg，晚21:00口服米非司酮25 mg;第2天上午9:00口服米非司酮25 mg，晚21:00口服米非司酮25 mg;第3天上午9:00口服米非司酮25 mg，10:00口服米索前列醇0.6 mg，服药前后2 h禁食水，留观6～8 h，注意观察孕妇的全身情况和反应，密切注意生命体征的变化，记录孕囊排出时间、大小和出血量。

1.3 评价标准 药物流产失败的判定标准:用药后未排绒毛和孕囊;或留院观察过程因出血过多或时间过长而行清宫术;用药10 d后仍有阴道流血、子宫维持原状或继续增大或血HCG水平下降不明显，B超检查发现宫内仍有残留物需行清宫术者。

2 结果

本资料328例中药物流产失败32例，失败率为9.76%。药物流产失败与患者年龄≥35岁、孕产次数≥3次、有剖宫产史、孕囊大小≥2 cm、子宫位置后倾后屈、有慢性盆腔炎疾病密切相关，与停经天数增多、孕前经期长有一定关系。不同因素药物流产失败情况，见表1。

3 讨论

药物流产是女性受孕后常选用的一种终止妊娠的方法，目前药物流产主要以米非司酮配伍米索前列醇作为常用的方案。前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促使胚胎排出。药物流产是一种痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，效果肯定的非手术措施终止早孕的方法，但仍有它的局限性，与人工流产比较尚存在完全流产率低等问题。本组资料药物流产失败率为9.76%，分析其失败原因有以下几点:

3.1 年龄 年龄≥35岁者药物流产失败率明显高于年龄＜35岁者。年龄越大子宫内膜炎、子宫内膜息肉、上取宫内节育器内膜损伤增多，越易导致药物流产失败。有文献报道，患者年龄偏大，可能存在药物代谢的个体差异，药流失败率越高［2］。

3.2 孕产次数 本组资料观察表明，有孕产史者药物流产失败率高于未孕产妇，孕产次数越多，药物流产失败率越高。人工流产术后可引起子宫内膜的机械性损伤，术后可发生子宫内膜炎，再次妊娠后蜕膜发育不良致胎盘粘连，流产次数越多，造成子宫内膜损伤感染的机会就越多，导致胎盘粘连的可能性就越大，再次妊娠行药物流产时蜕膜不易彻底排出，致不全流产［3］。提示对有人工流产史尤其是流产次数多者，一旦选择药物流产应特别注意阴道流血情况，及时清宫，并适量使用缩宫素。

表1 不同因素药物流产失败情况

3.3 有剖宫产病史 本组资料显示，有剖宫产病史者，药物流产失败率明显高于有自然分娩者。剖宫产术后由于子宫瘢痕及粘连，致使局部子宫内膜生长发育不良而发生胎盘粘连、植入使宫腔形态、子宫位置发生变化，从而影响子宫的节律性收缩，使胚胎组织不能及时顺利排出，导致不全流产，因此对有剖宫产史者，应慎重选择药物流产，一旦选择应密切注意其阴道流血的情况。

3.4 孕囊直径 药物流产中孕囊的大小与药物流产成功率的高低有密切关系。本资料显示，孕囊直径≥2 cm时成功率相对较低。一方面，孕囊越大，卵巢分泌维持妊娠的雌激素和孕激素水平也越高，对孕期较长者，同一剂量的米非司酮不能有效抵消高浓度孕酮的作用造成药流失败;另一方面孕囊越大，妊娠物体积增大，需要更强更久的子宫收缩才能迫使妊娠物与宫壁完全分离并排泄，可是体积增大的妊娠物即使妊娠物与宫壁完全分离也不易排除体外。有文献报道，孕囊越大，脱膜越多，在孕囊排出后常存不等量的蜕膜残留［4］。这些因素均增加了流产失败的发生率，也增加了继发感染的几率，继发感染将导致再次妊娠药物流产时蜕膜、绒毛组织与子宫壁粘连且导致药物流产不全和失败。因此一旦确定宫内早孕，要药物流产者，应尽早进行，而且药物流产后出现出血多或时间延长时，应考虑B超检查，必要时行清宫处理。

3.5 子宫位置 本组资料显示，后倾位及后倾后屈位子宫者药物流产失败率高于前倾位、水平位子宫者。后倾位及后倾后屈位置子宫的宫腔与宫颈之间产生一定的角度，造成产轴不正，缺乏节律性收缩［4］，而且后位子宫的宫腔轴线弯曲向后，而骨盆轴方向弯曲向前使宫腔内容物排出较前位子宫困难，给胚囊排出造成障碍，导致药流产失败［5］。而前倾位、水平位子宫者，由于重力的关系，脱膜及孕囊容易排出子宫。

3.6 停经天数 因停经天数越长，体内孕酮水平越高，越难以被米非司酮拮抗，孕囊越大，越难以从宫腔排除体外。停经40～49 d者，药物流产失败率与停经35～40 d比较，随着停经天数增加，药物流产失败率明显增加。

3.7 经期长短 正常经期＞5 d者药物流产失败率显著高于≤5 d者，由于经期较长，子宫内膜修复缓慢，子宫内膜容易感染，蜕膜不易从宫壁脱落所致。

3.8 合并慢性盆腔炎疾病 合并慢性盆腔炎性疾病者其子宫内膜多有炎症，蜕膜多与子宫内膜粘连可能导致药物流产时蜕膜不全脱落、滞留。因此，药流失败可能性较大［6］。

通过对导致药物流产失败原因的分析，药物流产失败与患者年龄≥35岁、孕产次数≥3次、有剖宫产史、孕囊大小≥2 cm、子宫位置后倾后屈、有慢性盆腔炎疾病密切相关，与停经天数增多、孕前经期长有一定关系。因此，在行药物流产之前，临床医生应严格掌握药物流产适应证及禁忌证，充分分析其是否存在高危因素，慎重选择流产方式，建议育龄妇女必须落实避孕措施，尽可能减少不必要的流产，最大限度的降低疾病风险因素。

［1］ 黄爱琴，余红梅.药物流产失败原因及相关因素分析［J］.实用医技杂志，2008，15(24):3222-3223.

［2］ 何 雯，胡金蓉，王月芳.药物流产失败140例原因分析［J］.遵义医学院学报，2004，27(2):487.

［3］ 赵淑萍，娄 霞.药物流产失败的相关因索分析［J］.实用妇产科杂志，2004，20(5):312-313.

［4］ 周跃花.药物流产致不全流产原因及临床处理［J］.泸州医学院学报，2005，28(1):72-73.

［5］ 储勇伟.影响药物流产效果相关因素的临床分析［J］.中国妇幼保健，2008，23(12):1690.

［6］ 王完英.影响药物流产因素的探讨［J］.基础医学论坛，2011，15 (3):200-201.