宫腔镜手术应用盐酸罗哌卡因腰麻的疗效观察

张云龙

宫腔镜检查是一项妇科诊断和治疗的微创手术，近年来因其具有无切口、创伤小、恢复快等优点而广泛用于妇产科临床。常用的静脉复合麻醉简便易行，但不可避免有不同程度的呼吸抑制、血流动力学改变以及静脉麻醉药的个体差异较大等原因，特别是手术时间较长，静脉麻醉药用量大，易引发呼吸抑制，在许多患者行宫腔镜手术时存在安全隐患。而单次腰麻，操作简便耗时少，作用完善，为宫腔镜手术提供了安全、简便的麻醉选择。本文观察了小剂量盐酸罗哌卡因腰麻用于宫腔镜手术的麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择宫腔镜手术患者100例，年龄21～65岁。包括子宫黏膜下肌瘤、宫腔多发性息肉、宫腔粘连、宫内节育环迷路或嵌顿及子宫不全纵隔等疾病。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。无蛛网膜下腔麻醉禁忌证。

1.2 方法 所有患者入手术室后开放静脉并输注乳酸林格氏液，监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG)，然后取侧卧位，定位于L3～L4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后注入局麻药0.5%盐酸罗派卡因2.2 ml。平卧后常规给予面罩吸氧。

1.3 观察指标 注药后患者感觉运动阻滞情况。感觉阻滞起效时间为注药后至出现下肢麻木、发热等感觉的时间;运动阻滞起效时间为注药后感觉到下肢无力的时间。同时观察BP、HR、SPO2及ECG。若患者收缩压低于基础血压25%或90 mmHg，静脉注射麻黄碱6 mg，若患者心率低于50次/min，静脉给予阿托品0.25 mg予以纠正。评测术中麻醉效果，患者无疼痛及不适感为满意。观察手术后患者不良反应及并发症，术后自行排尿时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用±s表示，自身对照项目比较用t检验。

2 结果

感觉阻滞起效时间为(56.8±21.2)s，运动阻滞起效时间为(172.3±4.3)s，最高麻醉平面达T10水平。蛛网膜下腔注入盐酸罗哌卡因后30 min内，血压及心率仅有轻微下降，但无显著性差异。见表1。

表1 患者麻醉前与注药后血压和心率变化(±s)

表1 患者麻醉前与注药后血压和心率变化(±s)

min收缩压(mmHg) 123.2±12.3 117.2±10.3 115.2±9.3 115.2±10.3观察项目 麻醉前 注药后5min 10min 20min 30 121.2±11.3舒张压(mmHg) 73.2±7.3 70.2±6.8 69.2±7.3 70.2±7.3 71.2±7.3心率(次/min) 81.2±7.3 73.2±7.3 73.2±7.3 73.2±7.3 73.2±7.3

麻醉效果均满意，腰麻后运动恢复时间(1.23±0.58)h，感觉恢复时间(2.53±0.78)h，术后患者第1次自主排尿时间(3.76±0.72)h，无尿潴留发生。无发生麻醉后头痛，也无短暂神经症状发生。

3 讨论

宫腔镜手术操作刺激主要由T10以下神经传导，宫颈刺激由骶神经传导。应用静脉复合麻醉技术，都不可避免的有不同程度的呼吸抑制，引起明显的血流动力学改变、恶心呕吐及围术期精神障碍等。腰麻用药少，起效快，麻醉效果好，肌松满意，可抑制骶部交感神经反射，是这类手术合适的麻醉选择。特别是罗哌卡因的应用使腰麻的优势更加明显。

罗哌卡因脂溶性小，对粗大的有鞘膜神经纤维阻滞出现的慢而弱，显示出明显的感觉-运动分离现象。宫腔镜手术相对短小，对感觉阻滞要求较高，而对运动阻滞要求较低，罗哌卡因能充分阻滞感觉运动神经，对运动神经阻滞相对明显缩短，故罗哌卡因在此类短小手术中应用比较合适［1-3］。本研究应用小剂量盐酸罗哌卡因腰麻用于宫腔镜手术麻醉取得较好的效果，0.5%罗哌卡因2.2 ml腰麻能满足手术要求，患者的运动神经阻滞轻微，患者在腰麻后5 min变换体位以及术毕搬动大部分能自动配合。

腰麻后低血压的发生，除了脊髓交感神经被阻滞后引起容量血管的扩张，还与下肢肌肉张力对静脉的回流挤压作用有关。罗哌卡因腰麻运动神经阻滞程度较轻，下肢肌肉仍保持一定张力，使肌肉张力挤压静脉的作用末完全消失，静脉回心血量影响较轻，血压下降幅度小，这可能是罗哌卡因腰麻循环稳定的原因。由于穿刺针特细(为G25号针芯)以及针套针方法的改进，腰麻后头痛发生率已大大降低。另外，有学者认为腰麻后短暂神经症状也应得到重视，可能与腰麻药对脊神经的毒性有关［4-5］。本研究均未出现术后头痛和神经症状。

腰麻所引起的尿潴留是骶交感和副交感神经麻醉的结果。正常排尿功能主要由骶髓2、3、4低级中枢控制，靠膀胱壁、逼尿肌、括约肌的收缩和扩张来完成排尿。腰麻时阻滞盆腔内脏神经引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛而引起尿潴留，并与腰麻剂量过大有关。罗哌卡因低浓度时所具有的感觉与运动神经分离的特征，给腰麻阻滞带来了新的概念，即腰麻也可以出现感觉与运动分离，利用这一特点本组采用小剂量罗哌卡因腰麻用于宫腔镜手术，术后能自行下床排尿，大大减少了患者发生尿潴留需插导尿管的不适。有研究报告0.75%、0.5%和0.375%各2 ml;罗哌卡因腰麻，结果以0.375%组尿潴留发生率最低［6］。本研究结果显示0.5%罗哌卡因2.2 m l腰麻未发生尿潴留。以上结果可以看出腰麻后尿潴留的发生率与局麻药种类和剂量有关。为减少麻醉因素对排尿功能的影响，作者认为宫腔镜手术应严格掌握局麻药的浓度和剂量，可有效预防尿潴留。而应用罗哌卡因对尿潴留的发生率较低，所以有一定优势。

综上所述，腰麻用0.5%罗哌卡因2.2 m l用于宫腔镜手术，麻醉效果确切，感觉运动阻滞恢复快，运动阻滞程度轻，循环比较稳定，尿潴留发生率低，是宫腔镜手术中腰麻的合适浓度与剂量。

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