非开腹空肠造瘘术在食管癌术后的临床应用

冯文贵，王林辉，冯世友，彭建华，吴和明，万 军，沈德彬

（重庆市云阳县中医院 404500）

食管癌或贲门癌患者术前多数因进食困难和慢性消耗导致营养不良，术前很难纠正，术后及时进行营养支持显得尤其重要。2005年1月至2011年6月，在经左胸途径行食管癌或贲门癌切除术中，本院尝试同时经膈肌行空肠造瘘置管128例，术后行肠内营养，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共128例，其中男77例，女51例；年龄31～78岁，中位年龄56岁；食管癌位于胸上段11例，胸中段27例，胸下段52例，贲门癌38例。术后病理学检查证实食管鳞癌和贲门腺癌。

1.2 手术方法 食管下段癌及贲门癌选择经左胸第7肋间后外侧切口入路，食管中上段癌经左胸第6肋间后外侧切口及左颈胸锁乳突肌前缘斜切口完成病变切除及胃食管吻合术，然后将患者背倾约30°～45°，术者于患者背侧，左手经膈肌切口绕到网膜下扪及屈氏韧带后将远侧空肠提至膈上，距屈氏韧带20～25cm处空肠对系膜缘用1号丝线缝双层荷包，内层荷包直径约0.8cm，两荷包线开口分别朝向空肠远近端，电刀于荷包中央造小孔，蚊式钳扩大，将带侧孔的16号橡胶尿管或硅胶胃管，向肠腔远端置入12～15cm，向造瘘管内注水证实其通畅性以后收紧内荷包线打结，外层荷包线收紧包埋后打结，留线与造瘘管末端对齐。左上腹皮肤距肋缘约3.0cm另切0.5 cm小口，右手伸入膈下支撑，弯血管钳戳孔，右手顺势将钳尖引至膈上，夹持造瘘管口与外荷包线自腹壁戳孔拉出，右手送肠造瘘处贴近壁层腹膜，将荷包线缝合固定于造瘘口皮下，另用4号丝线固定造瘘管于戳孔处，完成造瘘。

1.3 术后护理 本组造瘘用时8～15min，造瘘管接引流袋回病房。术后12h开始自造瘘管滴注糖盐水200～300mL，维持水温36℃；24h后灌注牛奶或米汤等流质饮食，日间2h一次，每次50mL；72h后胃肠功能多已恢复，根据体质量测算热卡，热量30～35kcal·kg－1·d－1，蛋白质含量占1.0～1.5g·kg－1·d－1，视情况逐日增量［1］，可加肉汤、蔬菜汁、果汁，或自制匀浆，一次50～200mL，每次灌注结束用20mL温盐水冲洗管腔后封管，保持造瘘管清洁通畅。

2 结 果

全组127例按计划完成肠内营养支持。1例患者术后第9天私自拔管未再置，未出现腹膜炎等表现。1例因吻合口瘘留管坚持肠内营养4个月治愈。25例肠内营养早期出现恶心、腹胀、腹泻等肠道情况，经及时调整温度、灌注速度后缓解。27例出现管道口感染，经局部换药后愈合。1例术后12h因呼吸衰竭死亡。治疗中及拔造瘘管后未出现腹膜炎及肠梗阻等表现。术后根据经口自然进食情况逐渐停止管饲，10d后拔除造瘘管。

3 讨 论

3.1 空肠造瘘的必要性及安全性 食管癌术后禁食时间较长，营养支持的好坏直接关系到手术成败，营养不良对伤口及吻合口影响较大，常引起愈合减慢甚至不愈合。食管癌术后营养支持途径包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN），两者首选肠内营养（EN）［2］。PN费用高，营养效果不及EN，对心肺功能也有一定影响，且有感染性、代谢性、穿刺置管等方面诸多并发症，临床应用受到一定限制。随着临床营养支持研究的进展，人们已逐渐认识到胃肠道仍是吸收营养物质的最好途径［3］。EN可改善肠黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要的组织特需营养，促进肠蠕动的恢复，与PN相比，价廉、简便、有效、合乎生理［4］。相同热量和蛋白质的EN较PN可以更为有效地改善肠瘘患者的营养状况［5］。早期EN可促进创口愈合，能改善和维持消化道黏膜完整性，减少消化道溃疡，较之PN循环干扰少，对技术设备要求低，并发症少，易处理，且节省静脉营养费用。手术的同时行空肠造瘘是术后实施肠内营养治疗的理想途径［6］。

3.2 不开腹空肠造瘘的优势 开腹手术时可直视下行空肠造瘘置管，操作较方便，但可能增加对患者创伤，同时也使手术时间延长。不开腹途径食管或贲门手术实施肠内营养比较困难。临床上多采取术中经食管腔及胃腔、通过幽门置入十二指肠营养管的办法。但置管困难是一个很难解决的问题，且术后患者易出现反流、不适或置管脱落等。为解决不开腹途径食管癌或贲门癌术后肠内营养问题，本文探讨经膈肌行空肠造瘘，多数患者已不用高糖电解质液及“三升袋”，收到满意效果［7］。该术式适于经左胸入路，与食管或贲门癌手术同步，不需另行腹部切口，耗时少且置管位置确切，鼻咽部少置管有利于术后咳嗽排痰、防止肺部感染等并发症。与十二指肠营养管相比不易堵塞和脱落，保留时间更长，且不需特殊耗材，尤其适合基层医院开展。

3.3 操作要领及注意事项 （1）抓提空肠时应动作轻柔，靠近屈氏韧带触摸，手法轻柔而准确，尽量一次到位，以减少对肠壁的钝伤及激惹，同时减少因机械摩擦所致胃周血管残端出血的概率。（2）造瘘管向远端肠腔置入12～15cm，肠曲不宜扭转，更要避免造口于空肠远端或回肠，收紧荷包线之前应证实造瘘管的通畅性。（3）缝外荷包可选用抗拉性更强的中丝线，尾线等长，方便与造瘘管一并引出皮下缝扎，妥善固定造瘘管，防止脱管和发生肠瘘、腹膜炎等。（4）营养液新鲜配制，避免细菌污染，最好1℃～4℃低温保存，使用时加热至36℃，尽量无菌操作以减少肠道感染的机会。（5）术前营养不良，预计术后切口可能愈合不佳、出现吻合口漏概率较大者最宜空肠造瘘。对于腹腔粘连重，出血多，耗时长，病情不稳者，不宜增加手术项目，以尽快安全结束手术为妥。

［1］ 黎介寿.克罗恩病的营养支持［J］.肠外与肠内营养，2008，15（3）：129－130.

［2］ 李宁，黎介寿.外科营养近20年的进展和展望［J］.中国实用外科杂志，2002，22（1）：6－8.

［3］ 汪建平，詹文华.胃肠外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：85－86.

［4］ 黎介寿.肠内营养－－外科营养支持的首选途径［J］.肠外与肠内营养，2003，10（3）：129－130.

［5］ 王革非，任建安，姜军，等.肠瘘患者肠内营养需要量的临床研究［J］.中国实用外科杂志，2004，24（5）：295－296.

［6］ 雷福明，刘京山，胡进才.经空肠造瘘管实施肠内营养78例［J］.中国医刊，2003，38（4）：37－38.

［7］ 冯文贵，王林辉.非开腹食管癌术后经膈肌空肠造瘘［J］.中国现代医生，2008，46（20）：160－162.