止嗽散治疗咳嗽的临床体会

张燕辉

咳嗽一病，内科中最为常见，不分男女老幼，不论春夏秋冬，均可染之。究其病因，不外外感六淫邪气，内伤饮食情志。辨其病机则归纳为肺失宣肃，肺气上逆。论及治法，分型可有外感、内伤。外感属实，以祛邪为要，内伤属虚，以扶正为主。选方遣药，宜用轻清疏散之品，正如吴鞠通所谓“治上焦如羽，非轻不举”，且肺为娇脏，不可过辛过燥，《医学心悟》之止嗽散正合此意，该方只要加减得宜，对于咳嗽，无论新感久病，抑或外感内伤，皆可使用。现笔者将多年临床体会总结如下。

1 外感咳嗽治以祛邪利肺，化痰止咳，方用止嗽散利肺止咳，再辅佐相应祛邪之品。

1.1 病证偏寒者，治拟疏风散寒，宣肺止咳为法，方用止嗽散合三拗汤，止嗽散利肺止咳，三拗汤宣肺化痰。咽痒者加蝉蜕利咽止痒。鼻寒者加辛夷、苍耳宣通鼻窍。头身痛者，加羌活、独活胜湿止痛。咯痰清稀呈泡沫、背恶寒者加干姜、细辛温肺化饮。

1.2 病证偏热者，治拟疏风清热，宣肺止咳为法，方用止嗽散加桑叶、菊花、薄荷。止嗽散宣肺止咳，桑叶、菊花、薄荷疏风清热。表热重者，加银花、连翘，增强散热之力。咳嗽甚者加瓜壳、枇杷叶、罗汉果化痰止咳。咽喉肿者加射干、利咽消肿。肺热甚者，加黄芩、石膏清泄肺热。口干者加南沙参、麦冬养阴生津止渴。苔黄腻者是风热夹湿，加滑石、芦根化湿清热。

2 内伤咳嗽治以扶正利肺，方用止嗽散利肺，辅佐相应扶正之品。

2.1 痰浊多者，治拟燥湿化痰，理气止咳为法。方用止嗽散合二陈汤。止嗽散祛邪止咳，二陈汤燥湿化痰。痰多者加莱菔子、苏子、白芥子降气化痰。胸闷脘痞者加苍术、厚朴行气消痞。

2.2 痰热甚者，治拟清热化痰，利肺止咳为法。方用止嗽散合小陷胸汤，止嗽散利肺止咳，小陷胸汤清化热痰，荆芥因偏温去之。兼喘者加地龙、桑白皮清热平喘。痰有腥味者加鱼腥草、冬瓜仁、芦根、桃仁清化热痰。大便秘者加莱菔子、葶苈子、大黄降气通便。胸闷者加郁金、枳壳、瓜壳开胸理气。

案例1 患者，王某，男，36岁，2007年2月3日就诊。患者自述1周前患感冒，恶寒发热，头痛，周身酸痛，咳嗽。自服西药(具体不详)，发烧减退，但咳嗽仍不止，痰色白而质黏，咽痒，胸闷气喘，舌淡苔白，脉浮。辨证为风寒咳嗽，属于风寒束表，肺气失宣，治宜疏风解表，宣肺止咳。方用止嗽散加减。处方：荆芥、白前、陈皮、杏仁、枳壳各10g，防风、桔梗、炙紫菀、炙百部各12g，炙甘草6g，生姜2片，4剂。复诊时，自述服药后咳嗽明显减轻，胸闷气喘也好转，效不更方，上方再进3剂而痊愈。

案例2 患者，张某，男，34岁，2009年4月3日就诊。自述感冒l周，头昏咽痛，发热恶风，频频咳嗽，口干，痰质黏色微黄，咽红肿，舌红苔薄黄，脉浮稍数。辨证为风热咳嗽。外感风热，肺失宣降。治宜辛凉解表，宣肺止咳，方用止嗽散加减。处方：金银花15g，连翘、薄荷、桔梗、炙紫菀、炙百部各12g，白前、陈皮、牛蒡子、浙贝母、黄芩各l0g，山豆根、甘草6g。3剂。3日后复诊，患者自述服药后咳嗽减轻，头已不昏，也不发热，但仍感口干咽痛，舌红苔黄，脉浮稍数。证属肺热，恐伤津液，上方加芦根12g,天花粉15g，麦冬10g。再进4剂而痊愈。

案例3 患者，杜某，男，15岁。2011年3月6日就诊。患者素体虚弱，饮食不佳，易于感冒，自述患咳嗽已月余，用西药效果不佳，为求治疗就诊于中医院。就诊时证见患者咳嗽痰多，喘鸣，胸部不适，纳差眠可。舌淡，苔白厚腻，脉缓。辨证为素体脾虚易感，不能化湿而生痰，痰湿阻肺而成痰湿咳嗽。治宜先治标，后标本并治。先宣肺化痰止咳，方用止嗽散加减。处方：炙紫菀、炙百部、茯苓、桑白皮各12g，白前、荆芥、陈皮、半夏、枳壳、桔梗各10g，炙甘草5g，生姜l片。大枣2枚。3剂。3日后复诊：咳痰已减少，喘鸣，胸部不适减轻，仍咳嗽不止，舌苔白厚。上方继用3剂。3诊时咳嗽已明显好转，但仍纳差，乏困无力，舌淡苔白厚，脉缓。证兼脾虚，治宜标本兼治。健脾燥湿，化痰止咳，方用止嗽散合五味异功散加减。处方：炙紫菀、炙百部、炒麦芽各12g，桔梗、白前、陈皮、半夏、枳壳、党参、白术各l0g，炙甘草5g，生姜1片，大枣2枚。5剂而痊愈。

案例4 王某，72岁，2009年11月25日初诊。患者有慢性支气管炎史20a，复发12d。经口服头孢克肟胶囊、咳快好、必嗽平、左氧氟沙星胶囊等药物治疗无好转。诊见咳嗽较为剧烈，咯痰量多色黄质粘稠难咯，气紧，喘促，神疲乏力，纳减，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。X线胸片示：支气管炎征象。西医诊断：慢性支气管炎急性发作。中医诊断：咳嗽，证属痰热郁肺。治宜清热化痰，肃肺止咳，予止嗽散加减治疗，处方：桔梗12g、荆芥12g、紫菀15g、百部15g、白前10g、炙甘草6g、陈皮12g、黄芩15g、桑白皮12g、栀子10g。水煎服，一日一剂。连服3d，减去黄芩15g、桑白皮12g、栀子10g。加薏苡仁30g、白术12g、茯苓12g健脾气，川贝母10g润肺止咳。连服1周诸症皆除。随访2a，病未复发。

3 讨论

咳嗽是肺系受病的常见证侯。外感内伤多种病因，导致肺失宣降都可使肺气上逆而引起咳嗽。咳为无痰而有声，是肺气伤而不清的反应；嗽为无声而有痰，为脾湿动而生痰所致；咳嗽为有声有痰，因伤肺气，复动脾湿所成。《素问·咳论》中有云，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明其他脏腑受邪，皆可影响肺而成咳。而五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。胃为五脏六腑之海，而肺朝百脉，故脏腑受邪，必聚于胃，并循肺脉而影响肺。肺位最高为华盖，以覆诸脏，肺最喜清凉，而耐烦热。今心、肝、脾、肾四脏之火热、痰浊上蒸，则随所吸之气，入于肺窍，而成咳嗽[1]。

止嗽散出自清代医家程钟龄《医学心悟》，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草七味药组成，具有止咳化痰、疏表宣肺之功而为后世治咳嗽之常用方。方中桔梗苦辛性平，能宣通肺气，泻火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛。荆芥辛苦而微温，芳香而散，散风湿，清头目，利咽喉，善治伤风头痛咳嗽。紫菀辛温润肺，苦温下气，补虚调中，消痰止渴，治寒热结气，咳逆上气。百部甘苦微温。能润肺治肺热咳呛。白前辛甘性平，长于下痰止嗽，治肺气盛实之咳嗽。陈皮理气化痰。甘草炒用气温，补三焦元气而散表寒，合桔梗又有利咽止咳之功。《医学心悟》言其“药极轻微而取效甚广”。在临床治疗中不可见咳止咳，兜涩其痰，主用宣散、清热祛痰之品，在临床应用辨证论治基础上，加减灵活运用不可拘泥于此。此病一般预后良好，然肺为娇脏，若外感咳嗽失治、误治、损伤肺气则病久难愈。故万全在《育婴家秘》中曰“娇肺遗伤不易愈”，临床不可不慎。

[1]郭振球.中国现代百名中医临床家丛书[M].北京：中国中医药出版社，2008:10-78.