直肠结核误诊为直肠癌1例

吴胜兰，汤绍辉

(暨南大学附属第一医院消化内科，广东 510630)

1 临床资料

患者，女，53岁。因“大便性状改变半年，便血1月，排便困难2 d”，于2011年6月1日入院。患者于半年前无明显诱因出现大便性状改变，呈长条状细软便，间断解稀便，约4～6次/天。一月前出现便血，血液位于大便表面，有少量黏液，无脓液。到当地医院就医，诊断为“痔疮”，给予化痔栓等治疗，症状无明显好转。2 d前，出现排便困难，并伴中下腹部疼痛，遂来本院就诊。病程中，无低热、盗汗、乏力，无食欲缺乏、呕吐、腹胀等。自起病以来，患者精神、睡眠、食纳尚可，小便正常，体质量减轻约5 kg。24年前做过剖宫产手术，否认“肝炎、结核、高血压、糖尿病”等病史。个人史、月经生育史无特殊。体格检查：T 36 ℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 132/69 mm Hg；贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；心肺未发现异常；腹平坦，下腹正中线见陈旧性手术瘢痕，长约20 cm，全腹软，无明显压痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分；直肠指诊，截石位6点距肛缘约3 cm处触及一大小约3 cm×2 cm质硬肿块，表面凹凸不平，固定，肠腔狭窄，食指尖勉强可通过，无明显压痛，退出时指套见染血。初步诊断：直肠癌？入院检查：血常规嗜酸性粒细胞百分比6.2%↑，血小板436×109/L↑；尿、便常规未见异常；血糖、血脂、肝功能、肾功能正常；肿瘤标志物(CEA、AFP、CA-125、CA-153 )正常；胸部正侧位片及肝胆胰脾彩超均未发现异常；胸部CT示左肺下叶见一结节影，大小约1.0 cm×1.1 cm，与胸膜相连，增强扫描未见明显强化，并可见少许条索状致密影；腹盆腔CT示直肠下段距肛门约3 cm右前份管壁明显增厚，最厚处1.9 cm，增强后明显强化，病灶向右前方侵犯直肠系膜，周围脂肪间隙模糊，其内可见小淋巴结影，直径约0.5 cm，前方与阴道后壁分界尚清，影像学诊断考虑：(1)直肠癌可能，局部突破肌层(T3期);(2)左肺下叶纤维硬结灶；结肠镜检查见距肛缘约3 cm处可见一大小约3 cm×2.5 cm质硬肿块，其上有一溃疡面，直径约1.5 cm，周围黏膜充血水肿，肠腔狭窄，病灶黏膜活检示溃疡坏死组织和炎性肉芽肿，未见癌。

经胃肠外科临床病例讨论，数位专家一致认为该患者直肠癌可能性大，其诊断依据如下：(1)患者大便性状改变半年，便血1月，2 d前出现肠梗阻表现；(2)直肠指诊、肠镜及CT都支持直肠癌的诊断，且有明显的直肠狭窄；(3)直肠为癌肿常发肠段，而结核病极为罕见，仅发生在直肠的克罗恩病也非常少见；(4)尽管病理检查未发现肿瘤证据，考虑与活检取材较少有关，一次阴性结果并不能完全排除肿瘤的可能性。考虑患者直肠狭窄，并有肠梗阻表现，建议手术治疗。在征求患者及其家属同意后，行腹会阴联合直肠肿物切除术(Miles术)。术后病理显示黏膜层坏死，脱落，溃疡形成，大量结核性炎性肉芽组织增生，结核结节形成，可见干酪样坏死、类上皮细胞和郎罕氏巨细胞3层结构，病变累及肠壁全层，见封3图1，符合直肠结核诊断。追做结核菌素试验，显示强阳性。术后给予抗结核治疗，病情好转，予以出院。

2 讨 论

肠结核是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。感染途径最常见的是将带菌食物咽下感染结直肠，或结核杆菌由肛门部进入肛门周围[2]。病变主要位于回盲部及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠[1]。单纯累及直肠者(孤立性直肠结核)极为少见，常常被误诊为直肠癌或炎症性肠病。此病多见于中青年女性[3]，最常见症状为便血，其他症状还有腹痛、腹泻、腹部肿块等，一般都伴有全身症状，如发热、盗汗、倦怠、消瘦、贫血，并伴有肺结核等其他部位的结核表现[1]。本病例有如下特点：(1)仅有大便性状改变、便血等直肠局部症状，而无结核病全身表现；(2)为孤立性直肠结核，不伴有其他部位的结核病变；(3)直肠指诊、肠镜及CT检查结果酷似直肠癌。

孤立性直肠结核临床罕见[4]，误诊率高。笔者查阅了自1979年至今所有有关直肠结核的国内文献，共有24篇文章报道了44例，经统计分析显示误诊率高达43%，而误诊为直肠癌者达32%。由此病例得出以下体会：(1)当直肠病变酷似直肠癌时，应谨慎与结核病及炎症性肠病等鉴别，并常规行结核菌素试验；(2)一次病理检查结果与临床不相符合时，应多次、大块组织活检，并最终以病理诊断为确诊依据；(3)当肿瘤与结核病变实在难以鉴别时，可行诊断性抗结核治疗2～6周，以免误诊误治，造成不必要的医疗负担及影响患者的生活质量。

[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：437-439.

[2]邓清江.原发性直肠结核1例报告[J].广东医学，1996，10(3)：244.

[3]Das PC,Radhakrishna K,Rao PL.Rectal Stricture:A Complication of Tuberculosis[J].J Pediatr Surg，1996，31(7)：983-984.

[4]樊燕琴.孤立性直肠结核1 例[J].中国防痨杂志，2002，24(4):230.