胆囊切除术后近期黄疸发生的原因及处理

谭一慰

（浙江省义乌市中心医院普外科，浙江义乌322000）

胆囊切除术后近期黄疸发生的原因及处理

谭一慰

（浙江省义乌市中心医院普外科，浙江义乌322000）

目的探讨胆囊切除术后近期黄疸发生的原因，为预防和治疗该并发症积累经验。方法回顾性分析行胆囊切除术后出现黄疸的临床病例资料。结果实施胆囊切除术的患者109例，在术后近期出现黄疸4例（发生率3.67%），其中术后胆总管残余结石2例，胆总管离断1例，肝总管误夹1例。胆总管残余结石2例术后行逆行胰胆管造影和（或）内窥镜括约肌切开取石术取石，胆总管离断1例行开腹胆总管修补术，肝总管误夹者1例术后第1天急诊在腹腔镜下取出生物可吸收夹，术后均恢复良好，治愈出院。结论胆囊切除术后近期发生黄疸原因复杂，要尽早明确诊断，并尽快作出正确处理，以减少远期并发症的发生。

胆囊切除术；黄疸；综合预防

胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的最佳手术方式，至今已有120多年的历史，其疗效确切，已得到广泛应用。尽管经腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，但术后并发症时有发生［1］。黄疸是胆囊切除术后并不少见但严重的并发症之一，一旦发生黄疸对机体的影响是多方面的甚至是致命的［2］。因此，及时发现、及时处理是预防不良预后发生的关键。为积累经验，现将我院1995—2006年4例行胆囊切除患者术后近期发生黄疸的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：胆囊切除术患者109例，男性41例，女性68例。其中胆囊切除术前诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎83例，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作11例，胆囊息肉13例，胆囊腺肌症2例；开腹胆囊切除术5例，经腹腔镜胆囊切除术102例，中转开腹手术2例。术后7d内出现黄疸4例，其中胆总管结石残留2例，胆总管离断1例，肝总管可吸收生物夹误夹1例；男性1例，女性3例，年龄27～69岁，平均（54.6±7.8）岁；我院发生3例，外院转入1例。术前均无黄疸史。黄疸出现于急诊胆囊切除术后3例，胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎1例，出现黄疸距离胆囊切除术时间1～5d。血清总胆红素为72.6～119.5μmol/L，平均90.4μmol/L；直接胆红素为28.4～76.9μmol/L，平均53.6μmol/L；碱性磷酸酶为126～254μmol/L，平均141.3μmol/L；谷氨酰转移酶61.0～136.0μmol/L，平均93.4μmol/L。患者出现黄疸时行B超检查提示肝内外胆管有不同程度的扩张。

1.2 治疗方法：胆总管残余结石患者2例分别在胆囊切除术后第6、7天行逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholedochopancreatography，ERCP）和（或）内窥镜括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）取出残余结石，术后给予禁食、预防感染、止血、抑制胰液分泌等治疗；胆总管离断患者1例于术后第2天在全麻下行开腹总胆管端端吻合术，并放置T形管支撑引流，支撑管放置6个月后经T形管造影明确无结石残留、无梗阻后拔除T形管；肝总管误夹患者1例于发现时立即在全麻下按原戳孔进腹，松开可吸收生物夹并取出。

2 结 果

所有4例患者再次手术后均恢复良好，治愈出院。随访5年后，均未发生上腹部疼痛、闷胀不适、黄疸等。

3 讨 论

胆囊切除术后的并发症有黄疸、出血、胆漏、急性腹膜炎、急性胰腺炎、结石残余等，其中近期黄疸是胆囊切除术后并不少见的并发症之一，如若处理不当，后果严重，甚至危机生命［3］。胆囊切除术后发生黄疸的原因有胆管结石、胆总管和（或）肝总管误夹或损伤、急性胰腺炎、慢性肝炎急性发作、胆管损伤所致胆管狭窄等，其中引起近期黄疸最常见的原因有总胆管和（或）肝总管结石残留、胆总管和（或）肝总管误夹、胆管离断、慢性肝炎急性发作［4］。本组病例中黄疸的原因有胆总管结石残留、胆总管离断、肝总管误夹。胆总管结石残留患者术前超声检查提示为胆囊泥沙样结石，因此可能为术前或术中操作时胆囊内结石移行至总胆管，引起胆总管残余结石；胆总管离断患者术前影像学检查提示为胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎，术中也发现胆囊体积明显缩小，胆囊三角解剖不清晰，因此易造成胆管损伤；肝总管误夹的患者术前诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，术中胆囊体积明显增大，胆囊三角明显水肿，造成术中误判导致误夹肝总管。

胆囊切除术后近期黄疸的诊断根据病史、回顾术中情况、肝功能检查和超声、CT、磁共振成像等无创影像学检查结果一般即可明确，少数病例需行ERCP检查以明确诊断［5］。胆囊切除术后近期出现黄疸一旦明确诊断，应采取相应的措施尽早处理和治疗［6］。本组胆管结石残留2例均通过ERCP和（或）EST取出残余结石，造影后未发现残余结石；胆总管离断1例在开腹探查时行总胆管端端一期吻合，并放置T形管支撑引流6个月后拔除T形管，随访5年后患者未出现腹痛、黄疸等临床不适；肝总管可吸收生物夹误夹1例在当天急诊腹腔镜探查时即松开生物夹，术后随访患者未有不适。

胆囊切除术后发生黄疸是一严重的并发症，作为外科医生应采取各种措施尽量防止并发症的发生。首先，主刀医师要有熟练的腹腔镜操作技术，经过严格的腹腔镜技术培训并获得资格后才能独立上岗［7］。其次，主刀医师要选择好手术时机，对胆囊结石伴急性炎症期患者应争取非手术治疗，待急性炎症期消退后再择期手术治疗。因急性炎症期胆囊三角解剖不清，而且急性炎症期由于组织水肿容易出血，造成术野不清晰，极易引起误夹、误伤胆管［8］。再次，术中操作应轻柔、仔细。对于泥沙样结石患者，应首先解剖出胆囊管，用不吸收金属钛夹在胆囊管近壶腹部夹闭胆囊管后再解剖游离胆囊动脉、切除胆囊，这样可以尽量防止胆囊内的结石挤入胆总管引起残余结石［9］。对于胆囊三角区水肿特别重或因萎缩性胆囊炎致胆囊三角粘连致密而难于解剖分离、术中出血多导致术野不清晰的患者应尽早中转开腹，这样也可最大限度减少胆管损伤的发生［10］。最后，胆囊切除术后应常规送胆囊标本做病理检查，及时发现胆囊恶性疾病，尽早根治性切除，使患者及时得到有效治疗。

［1］樊大明，汪涛，何世举.胆囊切除术后梗阻性黄疸诊治与预防［J］.重庆医学，2003，32（10）：1337-1338.

［2］张颖光，牛海涛.胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除术术后近期并发梗阻性黄疸1例分析［J］.中国社区医师：医学专业，2010，30（12）：166.

［3］钟成昆.胆囊切除手术后早期黄疸的临床观察［J］.西南军医，2009，11（5）：906.

［4］牛忠辉，廖泉森，吾拉木·努尔.胆囊切除术后导致黄疸的原因及分析［J］.临床医药实践，2010，19（7B）：867-869.

［5］效霞贵，王渊，李世珍.腹腔镜胆囊切除术后并发症分析［J］.中国内镜杂志，2007，7（1）：77.

［6］沈朝敏，梁金荣，张国强.腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因分析及处理（附10例报告）［J］.临床医学，2006，26（2）：36.

［7］李军尧，陈忠庆，刘非凡.胆囊切除术后黄疸的诊断与治疗［J］.第三军医大学学报，2003，25（17）：1555.

［8］宋德鸿.胆囊切除术后近期黄疸的预防和处理［J］.中国普通外科杂志，2009，18（2）：175-177.

［9］张晓周，王鹏.腹腔镜胆囊切除（LC）术后黄疸原因分析及防治［J］.医学研究与教育，2009，26（2）：46，48.

［10］刘志苏.胆囊切除术后有关问题［J］.临床外科杂志，2004，12（12）：727-728.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2012）12-1441-03

2011-09-24；

2012-03-03

谭一慰（1973-），男，浙江义乌人，浙江省义乌市中心医院主治医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.029