内镜在克罗恩病诊断中的价值分析

上海普陀区中心医院（200062）彭雪莲

华东医院（200040）尹曙明

克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种消化道的慢性非特异性炎症性疾病，病变以末段回肠及临近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。本研究收集近30年经结肠镜诊断的163例CD患者的内镜检查结果及其临床资料进行分析和总结。

1 材料和方法

1.1 研究对象 1981年至2011年在上海市普陀区中心医院及复旦大学附属华东医院门诊或住院经结肠镜诊断的所有CD患者。CD的诊断标准、活动度、严重度、病变范围、并发症等均参照2000年成都会议制定的诊治规范的标准[1]。病程计算以诊断CD之日为起点。

1.2 研究方法及内容 回顾性调查每一位研究对象的一般资料、临床症状、病程、结肠镜检查发现的病变部位、范围、病理结果、影像学检查、并发症等情况。结肠镜检查以插至回肠末段为终点。

1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分率表示。数据处理由SPSS17.0统计分析软件完成。

2 结果

2.1 检出率 调查近30年间结肠镜诊断为CD患者共163例，占同期结肠镜检查总数的0.48%（163/34204例）。其中，前15年结肠镜诊断的CD患者33例，检出率0.43%（33/7600例）；而后15年结肠镜诊断的CD患者130例，检出率0.49%（130/26604例）。

2.2 性别与年龄 163例CD患者中，男89例，女74例，男∶女为1.20∶1。诊断时年龄为12～86岁，平均年龄42.6±12.6岁。年龄分布以20～39岁及50～59岁年龄段患CD最多。非老年病人（＜60岁）133例，占81.60%（133/163例），老年病人（≥60岁）30例，占18.40%（30/163例）。

2.3 临床表现 163例CD患者中，临床首诊症状以腹痛最多见，有91 例（55.83%），腹痛部位主要为右下腹（42例，46.15%），也可有脐周（29例，31.87%）或左下腹痛（13例，14.29%）等；其次为腹泻56例（34.36%），每日3～6次不等，偶有10余次，大便性状多以糊状或水样便为主；另有便血48例（29.45%），便秘14例（8.59%）、腹块5例（3.07%）等。除上述消化道症状外，还同时伴有肛周病变9例（5.52%）及伴有肠道外全身表现。

2.4 影像学检查 163例CD患者中，共有99例（60.74%）行全消化道钡剂造影检查，结果显示病变呈节段性分布，黏膜皱襞粗乱，纵行性龛影，鹅卵石征，多发性偏心性狭窄，线样征及瘘管形成等。并有116例（71.17%）同期行消化道CT平扫加增强或/和MRI检查，主要表现为肠黏膜密度增高，肠壁增厚，并能显示脓肿、瘘管及肠腔外病变。

2.5 内镜检查 所有CD患者中，2例因肠梗阻，结肠镜仅分别插至升结肠和横结肠；3例因不能耐受检查，结肠镜仅分别插至横结肠和降结肠；1例因肠道准备不佳，结肠镜插至乙状结肠即退出；其余病例内镜均顺利插至回肠末段。根据结肠镜及影像学检查结果确定CD病变范围，小肠型者70例（42.94%）、结肠型者38例（23.31%）、回结肠型者55例（33.74%），其中末段回肠和回盲部受累者68例（41.72%）。所有CD病例内镜检查结果，病变多呈节段性、区域性分布，病灶间多可见正常或仅轻度充血黏膜区域。

2.6 病理学检查 163例CD患者中128例行结肠镜下组织活检，病理学检查可见：病变肠段黏膜呈轻重不一的急、慢性炎症表现，多种炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，部分伴有炎性渗出、坏死，间质水肿，淋巴滤泡形成。其中有14例（8.59%）检出非干酪样肉芽肿，5例（3.07%）出现中-重度不典型增生，3例（1.84%）癌变。另有35例CD患者因肠壁重度病变存在出血、穿孔等危险，内镜下未取病变黏膜活检。

2.7 并发症与合并症 病程中出现6例不完全性肠梗阻、5例肛周炎性脓肿、4例肛瘘及瘘管形成、7例消化道大出血、3例肠穿孔、5例腺上皮细胞呈不典型增生（均为中至重度）、3例出现癌变。合并出现关节炎11例、胆石症5例、眼葡萄膜炎6例、肾结石4例、脱发5例、口腔溃疡4例等。

3 讨论

CD是炎症性肠病之一，在欧美国家较常见。近年来，亚洲地区及我国的发病率也有上升的趋势[2]。结肠镜检查可确定病变的范围、程度、分期、术后复发或活动、有无癌变，具有重要的鉴别诊断价值，已成为取代放射学检查的首选手段[3][4]。

据报道，仅根据内镜诊断CD的准确率可达77.3%[5]，本调查显示内镜诊断符合率达81.60%。前15年CD的内镜检出率为0.43%，而后15年该比例上升至0.49%，这一变化源于：①我国人民生活水平的改善，生活方式及饮食结构的变化；②临床医师对CD认识水平的提高；③尤其随着结肠镜等检查手段的普遍开展和广泛应用，提高了病变的检出率。近年来国内外多数专家研究认为，根据临床资料（病史、影像学等）并结合内镜及病理学检查，仍是目前诊断CD的主要方法[6][7]。

结合影像学资料分析，CD病变可同时侵犯胃肠道多个部位，其主要累及回肠末段和回盲部（共占41.72%），以小肠型和回结肠型者为主（共占76.69%）。本组统计肛周病变共9例，包括：肛周炎性脓肿、肛瘘及瘘管形成等。

传统观念认为，CD为非连续性多灶病变，内镜下可见到侵袭、破坏性病变（各型溃疡形成等）以及修复、增殖性病变（假性息肉、卵石征、肠腔狭窄等）。但临床上由于个体差异和受治疗及内镜医师检查经验等因素的影响，有时仅凭内镜下观察仍难于与UC相鉴别[4]。提醒注意的是：在UC右半结肠炎型、区域性结肠炎型可表现为假性不连续或跳跃性病变，内镜下为正常黏膜，而此处内镜下活组织检查仍可见UC的缓解期或炎症修复后的改变，有利于鉴别。本组有12例内镜初诊为CD，后经多次内镜随访和活检最终确诊为UC。

我国结核发病率高，而CD的临床表现、病变部位和病理形态等方面与肠结核更为相似，因此与后者鉴别常常困扰着临床医师[8][9]。肠结核者多有肠外结核病史和结核中毒症状，血腺苷酸脱氨酶活性升高，病理基础为闭塞性血管炎，故便血少见，内镜下病变亦为跳跃性，溃疡较深，呈环形分布，尤其肠黏膜炎症相对较轻，假息肉少见[9]。而若伴有肠外表现如：肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛周直肠病变、活动性出血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发，则多应考虑CD[8]。值得注意的是，根据病理学检查两者均为肉芽肿性疾病，肠结核为干酪样坏死，CD是非干酪样坏死性肉芽肿。本次调查有14例（8.59%）CD检出非干酪样肉芽肿，检出率明显低于Molnar T等报道的21%～60%[10]，检出率低的原因主要是CD肉芽肿小而孤立（微肉芽肿），并不持续存在，多见于儿童和疾病早期组织中，且常位于较深的固有膜深层及临近淋巴滤泡和淋巴管内，在浆膜层较易检出，其次为黏膜下层，黏膜层更少，故建议进行多次内镜下多部位黏膜（包括正常黏膜）深凿活检以提高检出率。

CD内镜表现并非特异，常依靠黏膜活检进行病理诊断。无论CD侵犯胃肠道的哪一部位，其基本的病理学改变均相似，如全肠壁性炎症、深达肠壁肌层的裂隙样纵形溃疡、黏膜下层增宽、非干酪样坏死性肉芽肿、淋巴细胞聚集等病理学表现均支持CD的诊断。因此病理活检可进一步证实和提高内镜诊断的可靠性及准确性。而Geboes K报道，CD病变的不同时期，如早期急性病变期、中间期以及慢性增殖期，内镜活检标本组织学改变也存在很大差异，难以根据一次组织学检查确定诊断，定期随访显得尤为重要。

结直肠癌变是CD最严重的并发症之一。Von Roon AC等荟萃分析显示：与正常人群相比，CD致癌变（包括：小肠、结直肠、肠外癌及淋巴瘤）的危险性增加了20倍，其中小肠罹患的相对危险度大于结直肠（28.4vs2.4）。Delaunoit T等认为CD相关性结直肠癌与一般类型结直肠癌相比，5年生存率大致相似（54%vs53%），而发病年龄相对年轻（48岁），肿瘤病灶在结直肠的分布更趋平均（癌灶位于结肠脾曲远端占55%vs78%），病因考虑与病变黏膜从不典型增生发展到腺癌序列发生改变等机制有关。我们调查发现累积CD癌变3例（1.84%），另有5例（3.07%）出现中-重度不典型增生，其病程均在10年以上，程度属重度，与Maykel JA等报道相仿。因此对于起病早、病程长（8～10年以上）、病变广泛而严重的CD患者以及伴有原发硬化性胆管炎、结肠癌家族史的患者都需行结肠镜监测及病理学检查，建议镜检间隔时间为6～12个月。尽管结肠镜检查并不能降低CD癌变死亡率，但它可降低患结直肠癌的危险，且可能提高CD癌变后的5年生存率。

综上所述，结肠镜检查对结肠和末端回肠的CD有重要的诊断价值，但仍应强调与临床、影像学和组织病理检查相结合，将有助于提高CD诊断的准确性。