静脉药物配置中心药物配置过程中的质量管理

罗利雄，陈 健，彭宣艳

我院静脉药物配置中心［1］(Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)自 2007年底成立至今，建立了完善的工作制度和操作流程，日平均输液配置量约为2 500袋。本文就PIVAS在药物配置质量管理方面的情况进行经验总结。

1 正确使用生物安全柜和水平层流台

微粒是静脉给药过程中进入人体的非代谢颗粒杂质，直径一般为1～50 μm。为确保用药安全，100 mL以上的静脉用注射液，每1 mL含10 μm以上的微粒不超过25粒;含25 μm以上的微粒不超过3粒［2］。PIVAS空气净化系统、水平层流台可以提供良好的配置环境，生物安全柜将直径＞0.3 μm的99.99%的颗粒截留，可有效控制不溶性微粒，避免外源性微生物和微粒的污染。正确操作和使用水平层流台和生物安全柜的注意事项:①操作时动作应轻缓，保持气流的平衡;②配置药物前注意手套衣袖在下风口附近吹1～2 min左右以减少附着的微粒;③配置药物割颈后要用抹布擦一下后掰断，掰开安瓿时注意玻璃碎屑;④为避免微粒掉入，配药时进针加入和抽吸药物方向与风向相反;⑤输液中不要加入过多不同的药物导致微粒倍增，避免对瓶塞多次穿刺，减少胶塞微粒产生;⑥注意由配伍药物与输液间的pH值、多种药物间化学反应引起的化学性微粒污染，如微粒数将随着粉针剂量的加大增加，抽入注射器的气泡含有CO2也可使含钙盐析出结晶［3］，中药注射剂与大输液配制后不溶性微粒明显增多［4］。

2 熟悉药物之间、药物与载体之间的配伍禁忌

配置药物时，应注意溶媒pH值与所加电解质对药物的影响。如:灯盏花素注射液加入10%葡萄糖注射液中时，应注意pH值的改变，以免溶解灯盏花素时会产生沉淀［5］。门冬氨酸钾镁注射液加入注射用丹参多酚酸盐的注射液中很快变色，说明门冬氨酸钾镁注射液与注射用丹参多酚酸盐存在配伍禁忌［6］。配置药物时，要注意给药途径、药物与辅料间的配伍禁忌。如:胃复安注射液仅供肌注，临床上仍有将其加入葡萄糖注射液中静滴的医嘱，配药人员应当拒配;维生素C加入复方乳酸钠注射液中时，因EDTA-2Na络合复方乳酸钠中的金属离子而忌配。配置者不仅要熟悉所配溶媒和药物的理化性质，还要注意药物配制后的稳定性。如:青霉素钠注射液与止血敏注射液、复方丹参注射液与肌苷注射液注入同一瓶液体后，当时颜色无改变，放置1 h后颜色逐渐加深，变化明显。以上情况在检索表中无配伍禁忌，而依然引起急慢性化学反应，致使药效下降。医生联合用药时，同一瓶液体中输液加药不超过5个品种，用药适应证、剂量、用法、疗程等不超出药品使用说明书规定的范围［7］，药师通过医嘱审方对合理用药把关，保证配制药物与输液间的安全性、稳定性及可配伍性［8］。

3 注意药物的加入顺序

药物及其制剂溶解后加入输液瓶中，若混合不均匀，药液与输液会产生分层现象［3］，如氯化钾注射液沉于输液瓶底部。若此种输液进入患者体内，会导致用药安全问题，可引起高血钾，甚至死亡。中药注射液进入人体也易引起药物不良反应［9］，中药注射液由于成分复杂，加入输液瓶内易导致浓度不均，因其制剂中常用辅料吐温-80增溶，为避免泡沫产生，应注意慢摇后使用。复合维生素类药物成分溶解性相差较大［10］，溶解效果与时间有一定关系，与溶剂混合后注意充分振摇并放置一段时间再行输注。

药物加入顺序十分重要，即使同种药物也可因配伍先后次序不同，发生不同的化学反应而析出晶体。如氯霉素注射液(12.5%)以丙二醇与水为混合溶剂制成，每2 mL氯霉素注射液应先以100 mL输液稀释，再与维生素C、氨茶碱等注射液混合，如混合次序相反，则会形成沉淀，且在短时间内不易重新溶解［11］。药物制剂配伍时，应坚持先稀释后混合，逐步提高浓度的原则。同时，先加入的药物也可能改变输液的pH值，使其超出后加药物的最佳pH环境。如葡萄糖直接与脂肪乳混合，可能造成pH值快速下降，以致脂肪乳稳定性遭破坏［12］。而加入药物制剂时，药物与制剂成分之间、药物与辅料的相互作用复杂，应更加重视。

4 严格执行药物溶解的标准操作

PIVAS配药人员必须注意溶媒量的选用。如注射用氨甲环酸粉针的配制溶媒是按照不低于8 mL设计的，溶媒不足会出现乳白色浑浊，振摇不溶解［13］;伊曲康唑注射液必须完全按说明书配制为3.33 g/L(将全部伊曲康唑注射液加入专用氯化钠输液袋时的浓度)的注射液，其水溶液相容性最好，低于或高于该浓度的伊曲康唑溶液，都会产生沉淀;注射用亚胺培南-西司他丁钠的浓度＞5 g/L，也会产生沉淀［14］。

对在药物中添加助溶剂的难溶解药物以及说明书对药品配制有特殊要求的，应当特别保证所配药品在临床中安全有效。如为改善头孢甲肟溶解性而加入助溶剂碳酸钠，以调整溶媒pH值。溶解药物时，溶媒应适量，以达到适合药物溶解的最佳pH值［15］，药物必须先在西林瓶中完全溶解后，方可扩容至输液瓶中，否则，未溶解部分仍然无法溶解，在输液瓶中就会有不溶的微粒出现。

5 加药时注射器的合理使用

在配置特殊药物时必须一药一针，即一个无菌注射器只能抽吸一种注射液。2种药物能配伍且需加入同一瓶液体内时，尽量避免2种药物抽在同一针筒内。400种注射液物理化学配伍禁忌表中，肝素钠与西咪替丁注射液能配伍，但在实际操作中，同时抽在同一注射器则出现混浊呈乳白色。用同一注射器加丹参酮ⅡA磺酸钠与10%氯化钾时，不论剂量大小，注射器内均会出现红色絮状物，而2种药液必须分别更换注射器先后加入输液中［16］。其他同类药，如电解质药，可以用一具注射器，但一般抽吸5～10支后丢弃，不要为了降低成本共用注射器致针栓被污染而引起配制药品质量异常。

6 规范的操作流程和药物配制方法

分仓传入不同的待配药物及抗菌药、肿瘤药，部分高危药品［17］应在生物安全柜中配置，普通药物应在水平层流台上配置。应规范操作规程，配置前将所用物品准备齐全，严格按照无菌技术操作，配药时认真执行查对制度，尤其对联合用药的配伍禁忌，各种药品的剂量与用法、不良反应等。对于有错误或有疑问的输液，及时与药师联系解决，对于不是全量的加药，必须在药物剂量下划线以示未加全量，加完药后的空安瓿(空瓶)必须与加好的输液放在同一个塑料篓筐里，以便药师核对。配置过程中，穿刺时注意产生橡皮屑的细节操作，抽吸时注意压力过大而溢出药液，致瓶身上结晶等。要掌握输液中合理、准确加入少量胰岛素的要点［18］，注意加入药物过程中易产生泡沫药物的配制方法［19］。要尽可能减少操作失误，操作台上不准同时进行几份不同输液的配置，注射器不可混用，以免误用针头加药致异常:如误用配制过肌苷的针头抽吸长春西汀注射液或止血敏注射液加入到各自输液中时产生浑浊和变色现象［20］，误用配制维生素C的针头抽吸维生素B1注射液导致药物失效［21］，误用配制地塞米松的针头抽吸盐酸氨溴索导致沉淀［22］。一些药物由于易氧化或水解，需现配现用，所以，需要配制后立刻送往病区或由使用科室配制。正确的药物配置方法对保证药品质量、减少不良反应的发生起重要作用，配药完毕后由药师进一步检查药液，注意药物间有无发生物理或化学变化，使溶液产生混浊、变色或沉淀，确保配置药品合格，为临床提供高质量的输液产品。

7 配药过程中的慎独修养

PIVAS配置工作量繁重，专业性强，风险性高，责任心大。配置工作是个体独立性工作，要求配置者具有慎独精神［23］。此外，应加强法律意识，完善举证制度［24］，强化自我保护，这对药物配制质量亦有非常重要的意义。

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［1］罗利雄，文会先，胡芳涛.静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析［J］.中国药物与临床，2012，12(3):403-404.

［2］国家药典委员会.中华人民共和国药典(二部)［M］.北京:化学工业出版社，2010:附录ⅨC 71-73.

［3］张明君，陈保东.静脉输液添加药物存在的问题及对策［J］.中国药业，2003，12(8):63-64.

［4］徐德洲.静脉输液不良反应报告分析［J］.中国医药，2011，6(10):1245-1246.

［5］罗利雄，汪延安，孙文武，等.注射用灯盏花素说明书的不足之处分析与建议［J］.中国医药导报，2012，9(4):125-126.

［6］罗利雄，刘大平，夏凤群.注射用丹参多酚酸盐与门冬氨酸钾镁注射液存在配伍禁忌［J］.西南国防医药，2011，21(12):1362.

［7］张文丽.超药品说明书用药的问题及对策划［J］.中国医药，2010，5(8):765-766.

［8］任静恩.病区医嘱单点评与不合理用药分析［J］.实用药物与临床，2011，14(4):317-319.

［9］李瑞林，孙会仙，赵尚清.中药注射剂不良反应及防范措施［J］.中国医药，2011，6(10):1260-1262.

［10］徐伟，韩夫新.某院门诊处方不合理用药分析［J］.安徽医药，2011，15(5):642-643.

［11］国家执业药师考试应试指南［M］.北京:中国中医药出版社，2008:298.

［12］张嵊鹏，姜德春.肠外营养液配置不合理处方中影响破乳因素分析［J］.中国药物与临床，2011，11(11):1297-1298.

［13］李立红，余玉琴.氨甲环酸粉针剂配制时出现浑浊及解决方法的探讨［J］.安徽医药，2010，14(8):985.

［14］王杏飞，张琴，包雯颖.我院静脉药物配置中心的不合理用药医嘱分析［J］.中国药业，2011，20(4):63-64.

［15］罗利雄，汪延安，孙文武，等.静脉输液配制操作不当导致用药质量问题分析［J］.中国医药，2012，7(4):509.

［16］曹教育.丹参酮ⅡA磺酸钠与氯化钾用同一注射器加药存在配伍禁忌［J］.安徽医药，2010，14(5):595.

［17］李连新，王春红，付燕霞.对高危药品的管理现状及措施［J］.中国医药，2011，6(8):1008-1009.

［18］陆秋霞.配制胰岛素需注意的几个问题［J］.中华护理杂志，2002，37(8):610.

［19］裴贞姬.静脉输液配药中泡沫的预防方法［J］.山东医药，2008，48(36):89.

［20］林慧，丁晓娟.长春西汀注射液与肌苷注射液配伍观察［J］.护理学杂志社，2009，24(20):84.

［21］武德珍.常见住院患者注射剂问题医嘱分析［J］.中国医药，2011，6(9):1144-1148.

［22］陈秋华，赖永英，陈娟.注射用盐酸氨溴索与地塞米松注射液存在配伍禁忌［J］.西南国防医药，2011，21(5):472.

［23］王晶桐.发挥慎独精神在医学生职业道德教育中的作用［J］.中华医学教育杂志，2011，31(1):91-92.

［24］赵奕.静脉输液中的常见护理缺陷及对策［J］.中国医药，2010，5(9):868.