COPD急性加重期患者应用无创正压通气治疗的护理

韩 英

(苏州大学第三附属医院呼吸科,江苏常州,213003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见病、多发病,病死率高,目前居世界上所有死亡原因的第5位,预计到2020年COPD将成为第3大死亡原因[1],给患者带来了沉重的经济负担和心理压力。无创正压通气不需对患者行创伤性的气管内插管建立人工气道,而直接经鼻、面罩进行辅助机械通气,近年来已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的常规治疗手段,有效提高治疗效果,明显的减少了有创机械通气,提高了患者的生活质量。本文报告对2008年1月至2010年12月中38例使用无创正压通气治疗的患者,严格按照本科制定的操作流程和护理常规进行护理,患者的依从性和临床疗效取得显著提高且未发生明显护理并发症。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组38例患者中男29例,女9例,年龄51～86岁,平均71岁,COPD病史平均16年,患者均有稳定的自主呼吸。

1.2 方法

对本组无创正压通气(NIPPV)治疗的患者严格按照规范的操作流程和护理常规进行护理,使用中密切观察,动态评估患者的心理及配合中存在问题,早期干预,采取积极有效的护理措施,提高患者的依从性,以提高NIPPV治疗的有效性。

1.3 结果

规范有效地落实护理措施明显提高了患者NIPPV治疗的依从性,治疗效果明显提高,未发生明显护理并发症,有创机械通气明显减少。

2 护 理

2.1 上机前护理

患者评估:评估患者的意识状态、生命体征及配合能力。患者意识清楚,咳痰能力较强,血流动力学稳定,具有较好的自动配合能力。

患者教育:在行NIPPV前和患者交流,使患者和家属充分了解NIPPV的治疗目的、方法和重要性,讲解使用中的注意事项及使用过程中可能出现的并发症及其预防方法,教会患者及家属紧急情况下(咳痰、窒息等)面罩摘除的方法,使患者有充分的思想准备,鼓励患者说出心中的怀疑和恐惧,针对患者不同的心理状态,采取支持性、启发性的心理护理,同时介绍同病房成功应用呼吸机的患者,消除患者的紧张恐惧心理,增强患者安全感。护理时采取多种教育方法,反复向患者讲解,必要时联合家属共同参与,提高患者的配合能力,提高患者依从性。

选择合适的面罩和头带:根据不同患者情况,准备大小型号不同的鼻罩或口鼻面罩,连接的舒适性、密闭性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大[2-3]。护理时根据患者的脸型、能否闭嘴呼吸及气道分泌物的多少,选择合适的鼻罩或面罩。经常张口呼吸的患者为其选择鼻面罩,人机协调后改用鼻罩。脸型瘦小且配合好的患者易选用鼻罩,确保密闭性、舒适性。临床使用3点固定的系带帽,固定后压力分布均匀、易固定,密闭性好,而且佩戴方便,患者容易接受。

患者准备:患者情绪稳定积极配合,进餐不能过饱,少量多餐,进餐后最好0.5～1 h后使用无创通气,间隙期间使用面罩或鼻导管吸氧,根据病情选择合适的氧流量,取30～45°半卧位,使头、颈、肩在同一平面上,头稍向后仰[4],防止呕吐和误吸。

做好通气前适应性训练:开始通气时患者往往不能耐受,感觉憋气,依从性差。耐心安慰患者,上机治疗时不要马上固定面罩,先用手提着面罩对着患者吹气,然后逐渐减少面罩与面部的空间,并指导其正确呼吸,尽量使用鼻腔吸气,不张口呼吸,作平静深呼吸。初次上机的压力必须从低水平开始,听取患者的感受,逐渐增加吸气相压力(IPAP)并对患者发出“吸-呼-吸-呼”的口令,患者适应接受后才固定于头上,松紧度以一指为宜,逐步调高参数达到欲设值[5]。病情允许可间隙使用NIPPV,逐渐延长使用时间,使患者逐步适应。

2.2 机械通气中护理

疗效观察:①观察有无人机对抗。在开始使用NIPPV时,护士观察患者经NIPPV治疗时呼吸配合情况,指导患者进行深而慢的有节律的呼吸,教会患者随机送气而吸气,使自己的呼吸与呼吸机同步,减少人机对抗。必要时护士床边演示给患者随时提醒,确保患者很好配合。如果呼吸频率过快,呼吸机难以达到理想的人机同步时,可以先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸,使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后,再连接呼吸机[6]。还可通过让患者想象、听音乐、数数、有规律地放松呼吸等方法,提高患者的适应能力。②上机后后观察。重点对临床表现、血氧饱和度(SpO2)和血气指标三方面进行观察,判断NIPPV治疗是否合适、有效。患者经NIPPV治疗后病情明显好转表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加,心率减慢等[7]。通常治疗1～2 h后复查血气分析,如果临床情况改善,二氧化碳分压(PaCO2)下降>16%,PH>7.30,氧分压(PaO2) >40 mmHg,提示初始治疗有效[8]。

气道护理:①气道湿化。协助患者间隙喝水,每天1 500～2 000 mL,可缓解口咽干燥症状,同时还可以稀释痰液。湿化器内维持适合的灭菌蒸馏水,设置湿化器的温度,使呼吸机近端气道的温度达到32～35℃[9]。适当的加温加湿使患者感到舒适,愿意接受长时间的治疗。②加强排痰。评估患者痰液量和痰液黏稠度,根据病情间歇期鼓励患者主动咳嗽排痰,可指导患者有效咳嗽方法,咳出痰液。定时协助患者翻身拍背、体位引流排痰,无力咳痰者电动吸引器吸痰,也可挤压并震荡胸廓,必要时遵医嘱予化痰药物观察疗效。

心理护理:主动向患者提供必要的信息,如使用呼吸机大概的时间,病情好转的结果等。及时处理仪器警报,解除患者恐惧、紧张情绪。呼叫器置于患者伸手可及的位置,以便患者及时提出需要,增加患者安全感。改变交流方式,用非语言进行交流,规定统一的手势、提供笔、写字板等。情感交流时要及时捕捉患者交流的愿望与信息提示,要精心观察,分析眼神、表情以及手势所表达的信息。

呼吸机管道及鼻面罩的清洁与消毒:为防止交叉感染,鼻面罩专人专用。保持鼻面罩的清洁,对间歇通气的患者鼻面罩不使用时可用保鲜袋套住,保鲜袋每日更换,每日用75%的乙醇擦拭鼻面罩[10]。呼吸机管道每周用含有500 mg/L含氯的消毒液浸泡30 min,以保证呼吸机管道的清洁。无创呼吸机表面每日用75%的乙醇擦拭,定时更换呼吸机的过滤器。

主要并发症护理:①口咽干燥。持续NIP2 PV治疗患者常口咽干燥,寒冷季节尤为明显,严重时口腔黏膜破损,痰液黏稠不易排出,护士严密观察患者口腔及口唇情况,评估干燥程度,根据病情落实口腔护理。要避免漏气和间歇脱下面罩协助患者喝水,定时润滑口唇,确保湿化器正常工作。②胃肠胀气。大多因潮气量大和吸气压力过高,张口呼吸与呼吸机不协调,使气道内的压力超过食管贲门括约肌的压力(>25 cmH2O),气体直接进入胃内或反复吞气,从而导致腹张。避免NIPPV的治疗时张口呼吸;协助患者适度活动、顺时针按摩腹部以促进胃肠道蠕动;必要时服用胃肠道动力药减轻腹胀;对有明显胃胀气而又需要进行NIPPV者,可予胃肠减压。③面罩受压处皮肤的压伤或破损。选择大小合适的鼻面罩,保持头带拉力均匀;间隙期协助患者轻轻按摩局部皮肤;病情重、反应差的患者尽早应用水胶体敷料敷贴皮肤受压预防面处部压伤。④误吸。口咽部反流的胃内容物或呕吐物的误吸可以引起肺部感染、导致病情加重。因此在NIPPV治疗时应避免饱餐后使用,持续NIPPV治疗患者应少量多餐,适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力药,有利于减少误吸的危险性。

2.3 撤机护理

撤机前对患者进行解释,说明撤机的必要性,消除患者的依赖情绪,取得患者配合。将呼吸机管道脱开,改鼻导管或面罩吸氧,根据病情正确调节氧浓度,观察患者撤机后呼吸、血氧饱和度、心率变化,监测血气分析。鼓励患者自主呼吸,指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练,以增强肺泡通气量,促进呼吸肌功能的恢复。

[1] 邱海波.ICU主治医师手册[M].第1版.南京:江苏科学技术出版社,2007:148.

[2] American Thoracic Society,European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine,et al.Interna2 tional Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163:283.

[3] Brochard L.What is really important to make noninvasive ventilation work[J].Crit Care Med,2000,28:2139.

[4] 史媛媛,吴淑华,陈 雪,等.无创通气在ICU中的应用及护理[J].吉林医学,2010,31(13):1925.

[5] 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):130.

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[8] American Thoracic Society,European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine,et al.Interna2 tional Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163:283.

[9] 胡林华,杜丽华,刘 萍,等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的护理[J].实用医院临床杂志, 2006,3(6):99.

[10] 吴 荣,周文琴,周雪美.提高无创正压通气患者依从性的护理进展[J].上海护理,2007,7(2):51.