不同降压程度对全髋关节置换老年患者术后认知功能的影响

霍树平，赵华宇，王秀丽，王秋筠

（河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄050051）

不同降压程度对全髋关节置换老年患者术后认知功能的影响

霍树平，赵华宇，王秀丽，王秋筠*

（河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄050051）

目的探讨不同降压程度对控制性降压的老年患者术后认知功能的影响。方法选择期手术老年患者（≥65岁）60例，根据降压程度不同随机分为3组（每组20例），对照组（F0组）和控制性降压组，控制性降压组患者采用不同降压程度控制性降压分为F1组（基础值25%）和F2组（基础值35%），控制性降压采用硝酸甘油降压维持1h；分别于术前1h，术后24、48、96h对各组患者应用简易智能状态检查法（mini-mental state examination，MMSE）评估术后认知功能。结果与术前1h和F0组比较，F2组在术后24h MMSE评分下降（P＜0.05）。结论老年患者硝酸甘油控制性降压在基础值降低25%程度维持1h时是安全可行的。

降压，控制性；认知；老年人

控制性降压是减少手术出血、保持术野清晰、有效保护血液资源的麻醉技术。随着社会人口老龄化的发展，库存用血的紧张，如何更加安全地在术中使用控制性降压对于临床有着重要意义。本研究拟通过对不同降压程度下老年患者术后认知功能影响的观察，探讨老年患者更安全的控制性降压方法。

1 资料与方法

1.1 病例选择：选择我院2010年6月—2011年6月拟在全麻下行髋关节置换术老年患者（≥65岁）60例，所有患者血脂、血糖正常，无脑血管及精神类疾病，无明显血管硬化及严重心血管疾病，患者入室血压不高于160/95mmHg。按随机表随机分为F0、F1、F23组（每组20例）。3组患者性别、年龄、麻醉及控制降压时间比较差异无统计学意义。

1.2 麻醉的实施：所有入选者均术前告知，征得患者同意并签字。患者术前30min肌内注射阿托品0.5mg和咪唑安定0.03mg/kg。入室后开放静脉，桡动脉穿刺，颈内静脉穿刺，监测心电图、脉搏氧饱和度、有创血压、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼气末二氧化碳分压。面罩吸氧去氮5min后开始诱导，诱导用药为舒芬太尼0.3μg/kg，异丙酚1～2mg/kg，给予顺阿曲库铵0.15～0.2mg/kg后气管插管，术中采用容量控制机械通气，氧气流量1L/min，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～14次/min，术中调整呼吸频率及潮气量维持呼气末二氧化碳分压至40mmHg左右。手术开始后，F0组不采用控制性降压，为对照组，采用生理盐水泵入，控制性降压组根据降压水平不同分为F1、F2组（F1组维持降压水平占基础值的25%，F2组维持降压水平占基础值的35%），以浓度1mg/L硝酸甘油微量静脉泵控制性降压，降压维持1h左右。术后镇痛采用地佐辛0.5mg/kg+托烷司琼5mg+生理盐水100mL，患者术后自控镇痛。

1.3 样本采集：于术前1h，术后24、48h，抽取患者肘静脉血，采用荧光免疫法测定S-100β蛋白含量。

1.4 认知功能：应用简易智能状态检查法（minimental state examination，MMSE）［1］评估术后认知功能，3组分别于术前1h，术后24、48、96h由1位不知患者分组的研究者进行评分。

1.5 统计学方法：应用SPSS11.5统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组术前术后血清中S-100β蛋白含量差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前1h和F0组比较，术后24h F2组MMSE评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1，2。

表1 3组不同时间S-100β蛋白含量比较Table 1 S-100β contents of three group in different time（n=20，±s，ρ/μg·L-1）

表1 3组不同时间S-100β蛋白含量比较Table 1 S-100β contents of three group in different time（n=20，±s，ρ/μg·L-1）

GroupsS-100β 1h24h48h F052±1555±2850±21 F151±2556±2051±22 F250±1158±3051±19

表2 3组不同时间MMSE的比较Table 2 MMSE of three group in different time（n=20，±s，scores）

表2 3组不同时间MMSE的比较Table 2 MMSE of three group in different time（n=20，±s，scores）

*P＜0.05 vs 1h before operation #P＜0.05 vs F0group by F test MMSE：mini-mental state examination

Groups MMSE 1h24h48h96h F0 28.9±0.529.4±0.3 29.3±0.528.9±0.629.0±0.429.2±0.4 F129.4±0.428.8±0.729.1±0.529.5±0.5 F229.3±0.427.9±0.8*#

3 讨 论

术后认知功能障碍（post operation cognitive dysfunction，POCD）的发生时间存在争议，Edwards等［2］认为POCD好发于术后2～7d，高峰期为术后4d，孙永兴等［3］在术后24、48h进行MMSE评分，本试验采用术后24、48、96h对患者行术后认知功能评估，充分考虑术后各时间段都可能发病。由于老年人血管有不同程度的硬化，血压偏高，降压程度要求控制在40%以下，本研究2组患者降压程度都未超过，更安全合理。POCD的诱发因素很多［4］，本研究术前严格筛选患者随机分组，术中血氧、二氧化碳分压、降压时间、麻醉时间各组差异都无统计学意义，术后都采用相同镇痛方式和用药，避免了可能诱发POCD的因素和误差。

S-100β蛋白是Ca2+结合蛋白中的成员，主要存在于星状细胞和雪旺细胞，作为神经胶质的标记蛋白，是脑特异性蛋白，在中枢神经受损时，细胞膜完整性受损、血脑屏障通透性增加而释放入血［5］。本研究结果显示各组、各时间点S-100β蛋白水平都未发生明显变化，表明各组患者并未发生明显的神经细胞受损，这与临床上并没有发现患者明确的神经系统损害症状相一致。

MMSE评分是评估POCD最有效方法之一，侧重于大脑功能的认知方面，排除了情绪和意识异常的干扰，适用于老年患者术后认知功能的评估。本研究发现控制性降压程度达到基础血压25%时，术后各时间点MMSE评分无变化，该组患者未发生POCD；控制性降压程度达到基础血压35%时术后24h MMSE评分降低（P＜0.05），术后48、96h MMSE评分恢复至术前水平，表明该组患者术后早期出现了一过性的轻度认知障碍。有研究［6］指出，降压程度控制在30%，术后早期出现了轻度认知障碍。亦支持本研究的观点。本研究控制性降压至35%术后24h MMSE评分降低，S-100β蛋白水平没有发生变化。说明没有发生明显的神经细胞的损伤，术后早期出现的轻度认知障碍不能定论为低血压致神经系统损引起的，其具体的机制还有待研究。

综上所述，全髋置换老年患者术中硝酸甘油控制性降压程度低于基础值25%维持1h是安全可行的，但随着降压幅度加大，可能会发生暂时一过性的POCD。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：2245.

［2］EDWARDS H，ROSE EA，SCHOROW M，et al.Postoperative deterioration in psychomotor function［J］.JAMA，1981，245（13）：1342-1343.

［3］孙永兴，李萍，李天佐.硝酸甘油控制性降压对鼻内镜手术老年患者术后认知功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，2008，28（2）：138.

［4］曹建国，洪涛，闻大翔，等.老年患者术后精神和认知障碍的发病率及相关因素分析［J］.上海医学，2005，28（11）：939-941.

［5］PRESSON L，HARDEMARK HG，GUSTAFSSON J，et al.S-100 protein and neuronapecific enolase in cerebrospinal fluid and serum markers of cell damage in human central nervous system［J］. Stroke，1987，1（5）：911-918.

［6］陈江红，罗军怀.硝酸甘油控制性降压对七氟醚麻醉下髋关节置换术后老年患者认知功能的影响［J］.中国医师杂志，2012，14（1）：76-78.

（本文编辑：刘斯静）

EFFECTS OF DIFFERENT HYPOTENSION LEVELS ON COGNITIVE FUNCTION AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT IN GERIATRIC PATIENS

HUO Shuping，ZHAO Huayu，WANG Xiuli，WANG Qiujun*
（Department of Anesthesiology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，china）

ObjectiveTo investigate the effects of different hypotension levels on congnitive function in geriatric patients.MethodsSixty geriatric patients were randomly assigned to 3 groups（n= 20 each）：controlled hypotension F1group，controlled hypotension F2group and control group（Group F0）. In F1group mean arterial pressure（MAP）was decreased 25%and in F2group MAP was decreased 35% by nitroglycerin（NTG）infusion in one hour.The mini-mental state examination（MMSE）was used to assess cognitive function 1h before operation and 24，48，96h after surgery.ResultsMMES score was reduced at 24h after surgery compared to that at 1h before operation in F2group（P＜0.05）.MMES score was reduced in F2group compared to that in F0group at 24h after surgery（P＜0.05）.ConclusionIt is safe and feasible that MAP is decreased 25%by NTG infusion for 1h in geriatric patiens.

hypotension，controlled；cognition；aged

R687.4

A

1007-3205（2012）12-1415-03

2012-06-28；

2012-10-08

河北省医学科学研究重点课题计划（2009-0414）

霍树平（1978-），男，河北衡水人，河北医科大学第三医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉研究。

*通讯作者。E-mail：wangqiujun8@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.019