耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地建设初探

张淳 朱谦 贾沛靓 石嘉丽 王家东

（1上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200000；2上海市长宁区同仁医院耳鼻咽喉科，上海200000；3上海海军411医院分院耳鼻咽喉科，上海200000）

耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地建设初探

张淳1朱谦2贾沛靓3石嘉丽1王家东1

（1上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200000；2上海市长宁区同仁医院耳鼻咽喉科，上海200000；3上海海军411医院分院耳鼻咽喉科，上海200000）

目的调查各级医院各级医师对耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地建设的认知和意见，探索基地建设的教学方案和途径。方法分别以上海市部分设有及不设有耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地的三级医院、二级医院及社区卫生服务中心为调查对象。自行设计并发放调查问卷，内容包括师资队伍、理论与实践的教学方式、考核体系等。结果发放问卷100份，回收率100%。调查结果显示：在带教师资方面有67.1%选择“固定老师带教”；各级医院、各级医师普遍认为基地规范化培训应以培养临床能力为主要目标，占78.8%，其中以临床操作能力、处理问题应变能力、门急诊能力占据前三位，分别占40.7%、24.1%、21.3%；教学形式包括建立病案库、操作培训、门急诊、教学查房和PBL教学相结合；考核体系以临床、实践、病例为主线进行考核更合理，占52.9%。结论以理论知识为基础，以培养临床实践能力为目标，提高带教意识，完善师资队伍，采用传统和新型教育模式相结合的方法培养临床实践和思维能力，在实践中不断完善基地规范化建设，以培养具有扎实专科基础的临床耳鼻咽喉头颈外科医师。

住院医师；规范化培训；基地建设；临床教学

中共中央国务院在关于《深化医疗体制改革的意见》明确指出：加强医药卫生人才队伍建设，建立住院医师规范化培训制度，强化医学教育[1]。上海从2010年开始在全国率先全面建立规范的住院医师培训制度，与传统住院医师培养不同的是住院医师经过三年规范化培训必须具有独立的临床业务能力和技能才能被医疗机构聘用。因此，我科作为上海市首批耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地担负着培养合格专科住院医师的重任。为更好地了解目前基地建设状况，并在此基础上为改进教学方案提供依据，本研究采用自行设计的调查问卷，于2012年2月对部分设有和不设有培训基地的三级医院、二级、社区卫生服务中心的耳鼻咽喉头颈外科各级医师（包括基地医师）进行调查，旨在从教师队伍、理论学习、临床实践、考核制度等方面初步建立较为系统的教学方案，为建立规范化住院医师培训基地奠定基础。

1 对象与方法

1.1 调查对象2012年2月，选择设有培训基地的三级甲等医院、未设基地的二级医院及社区卫生服务中心的耳鼻咽喉头颈外科主任、副主任、主治、住院及基地医师作为调查对象。

1.2 问卷设计和发放本研究以问卷调查为主。自行设计问卷，内容包括师资队伍、理论与实践的教学方式、考核体系等方面。共发放问卷100份，回收100份，回收有效率100%。

1.3 统计方法采用SPSS 17.0输入和处理数据，采用描述性统计学方法和χ2检验进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况调查对象中，男性52名（占52%），女性48名（占48%）；中位年龄37.2岁；从职称来看，高级职称占27%，中级职称占29%，初级职称占44%；从调查对象所在单位来看，三级医院占60%，二级及社区医院占40%。

2.2 师资队伍方面调查结果显示：中高级职称希望由“固定老师带教”，占36.8%，初级职称医师希望“多个老师轮流带教”，占21.1%（见表1、2，P＞0.05）。

2.3 教材选择方面中高级职称医师和初级职称医师选择《实用耳鼻咽喉头颈外科学》的比例各占25%，三级医院医师选择该书的比例为31.9%，二级医院及社区卫生中心医师选择该书的比例为15.9%；有15.3%的医师认为有必要阅读专业杂志（见表1、2，P＞0.05）。

2.4 能力培养方面统计结果显示：各级医院、各级医师均认为应以“临床实践能力为主”，无统计学差异（见表1、2，P＞0.05）。其中临床能力的培养依次为临床操作能力、处理问题应变能力、门急诊能力和沟通协调能力，占的比例分别是40.7%、24.1%、21.3%、13.9%。

2.5 教学方法方面PBL教学、操作培训、病案库和教学查房占据前四位（见表1、2，P＜0.05）。

2.6 考核体系方面各级医院、各级医师均认为应以“以理论、实践、病例为主线考核”，无统计学差异（见表1、2，P＞0.05）。

表1 各级职称医生对住院医师规范化培训认知情况调查[n(%)]

3 讨论

3.1 提高带教意识，完善师资队伍中高级职称普遍认为应有专人带教，而初级职称大多认为轮流带教较好。这可能与中高级职称认为以往多人带教的模式比较松散，教学目标不一致而导致教学结果差异较大有关；而初级职称带教的积极性很高，专人带教很有可能让他们缺少锻炼机会而导致教学经验不足。由于目前进入基地参加住院医师规范化培训的人数较多，专人脱产带教的可能性不大，而是需要各级医师共同参与才能完成带教任务。由此提示，可采取由总带教负责，以集体备课的方式，统一教学大纲要求，提高各级医师带教意识。科室各级医师明确分工，以耳科、鼻科、咽喉科及头颈外科为四个亚专业，为每位基地医师配备初、中、高三级医师为一组，带教责任落实到每组带教老师，以半年为一个时间节点分期完成预定目标并定期考核。这样既能做到有总带教把握教学质量，又重视年轻教师的储备。

表2 各级医院对住院医师规范化培训认识情况调查[n(%)]

3.2 理论学习是基础，临床实践为重点

3.2.1 教材选择三级医院医师普遍认为采用《实用耳鼻咽喉头颈外科学》作为教材，而二级及社区医师认为《耳鼻咽喉头颈外科学》教材(五年制或八年制)更合适。由于参加规范化培训的住院医师层次不同，有本科生、硕士生、博士生，有的接触临床时间较长，有的几乎没有临床经验，对于教学内容的需求不同，对同样的教学内容接受程度也不一样。《耳鼻咽喉头颈外科学》五年制教材比较浅显，而八年制教材覆盖面广，对于耳鼻咽喉头颈外科零起点的本科毕业住院医师入门适合选择前者，有一定基础研究生毕业的基地医师前期可选择后者。《实用耳鼻咽喉头颈外科学》深度和广度都较前两者有大幅度提高，对于初学者可能无法理解，适合基地医师后期加深理论知识水平。住院医师可根据不同程度选择适合自己的循序渐进的理论书。部分高级职称医师认为有必要阅读专科杂志，而其他大多数低年资医师忽略其重要性。我们认为尽管基地培训的目标是以临床能力为主，但是养成关心学科发展动态的习惯是作为临床医师不可或缺的基本素质，只有在此基础上才能推动临床能力的培养。因此，我们认为应该坚持把阅读文献作为理论学习的要求之一。

3.2.2 临床实践临床实践是住院医师规范化培训的主要关注点，直接关系到培训的质量[2]。根据调查结果，临床操作能力、门急诊能力及处理问题的应变能力被认为是最主要的三大能力。大多数调研者认为解决这些问题的途径包括以下几个方面：①建立病案库，包括常见病多发病和疑难病少见病两部分。传统的病例讨论往往采用搜集病史资料、诊断与鉴别诊断的方式，但是由于耳鼻咽喉的解剖位置暴露困难，一直是带教工作中的难点问题。随着现代内镜技术的发展，利用内镜显微镜摄像监视系统拍摄照片、录制手术，建立视听教材库，术前术后可以随时自学看解剖、手术过程、危险区及注意点，提高了带教的效率，起到事半功倍的效果；②尝试PBL（Problem—based learning）教学模式：近年来PBL模式在教学中应用广泛[3]，在带教教师的帮助下学生提出问题或由教师先引导性地提出若干问题、建立假设、收集资料、论证假设、讨论总结。这将有利于增强学生的独立意识，对学生形成正确临床思维方法和分析解决实际问题的能力起到潜移默化的作用，同时对教师素质也提出了更高要求；③门急诊及病房工作：培训医师在门诊和急诊值班中跌打滚爬，熟悉门急诊常见病的诊治，对于重危抢救病及时请示上级医师，遵循操作流程，锻炼紧急处置的能力。同时，让培训医师理解医疗过程不仅是一个认识过程，也是一个人际互动的过程，加强和患者的沟通能力是医学模式转变对医生这一社会角色提出的客观要求。病房工作要求培训医生进行病史采集，书写完整的病历、病程记录、交接班小结、出院小结等有关文档，上级医师督查并及时纠正错误，提高书写医疗文书的效率和质量；④教学查房：教学查房在教学中的地位举足轻重，把理论与实践相结合，通过感性认识加深对理论知识的理解和记忆，吸取老师的临床经验，是一个必不可少的积累过程。查房过程中涉及的内容广泛，从基本的鉴别诊断、各类报告分析、医嘱调整、专科检查操作，手术前后的观察内容，到前沿的诊治手段，在积累过程中螺旋式提升对疾病的认识和处置能力。⑤手术及临床操作：耳鼻咽喉科手术操作专科性强，难度大，加之受市场经济和医疗纠纷举证倒置的影响，使培训医师操作机会明显减少。制定必须掌握的手术目录，包括扁桃体切除术、鼻内镜手术及头面部小肿块切除术等，手术按照有选择性的循序渐进的方式，由上级医师掌握培训医师的操作进度，发现问题立即由上级医师继续后续的手术，既提供培训医师动手的机会，又避免手术并发症的发生。定期考核，通过考核方能独立完成该类手术。同时，要求掌握技师和专科护士所做的日常基本操作，培养住院医师不依赖先进设备而掌握基本检测手段和临床操作技能，避免出现眼高手低情况。由此可见，传统和新型教育模式相结合有助于培养临床实践和思维方式。

3.3 建立可行全面的考核制度多数调研者认为考核应体现临床实践能力为主的考核内容。赵沛等[4]提到运用多种方式进行分层次临床能力考核。因此，我们建议多种方式包括理论笔试、病例分析口试、病史撰写、手术操作、体格检查、读片、读图六站式；分层考核每半年一次，每个阶段考核设置不同的要求和难度。逐步建立起符合临床实践要求的考核制度和方式以保证培训质量。

总之，在住院医师规范化培训基地的建设过程中，提高带教老师的重视程度和带教能力，采用传统和新型带教方式相结合的方法，以理论知识为基础，以培养临床实践能力和思维方式为目标，不断完善基地建设，为各级医疗单位输送具有扎实临床基础的高素质耳鼻咽喉头颈外科医师。

[1]罗燕,王静,陈震.加强临床教员业务素质培养，着力提升临床教学质量[J].华北国防医药,2009,(4):67-68.

[2]胡晓霞,吕书勤,陈洁.血液病专科住院医师规范化培训的思考[J].西北医学教育,2011,(19):1100-1102.

[3]李艳慧,牟琴,偶鹰飞.PBL教学法在临床带教中的运用[J].中国中医药现代远程教育,2011,(15):47.

[4]赵沛.发挥医院资源优势，做好住院医师临床能力考核工作[J].现代医院管理,2008,(5):35-37.

焦作市出台托幼机构卫生保健管理办法

[本刊讯]托幼机构应当按照收托150名儿童至少设1名专职卫生保健人员的比例配备卫生保健人员。收托150名以下儿童的，应当配备专职或者兼职卫生保健人员。为了进一步提高托幼机构卫生保健工作水平，预防和减少疾病发生，保障儿童身心健康，近日，记者从焦作市有关部门获悉，焦作市卫生局和焦作市教育局联合出台了《托儿所幼儿园卫生保健管理办法（试行）》。《托儿所幼儿园卫生保健管理办法（试行）》规定，托幼机构应当贯彻保教结合、预防为主的方针，认真做好卫生保健工作。县级以上人民政府教育行政部门协助卫生行政部门检查指导托幼机构的卫生保健工作。疾病预防控制机构应当定期为托幼机构提供疾病预防控制咨询服务和指导。卫生监督执法机构应依法对托幼机构的饮用水卫生、传染病预防和控制等工作进行监督检查。《托儿所幼儿园卫生保健管理办法（试行）》指出，儿童入托、入院前须进行健康检查，合格后方可入托、入院。托幼机构发现在园（所）的儿童患疑似传染病时，应当及时通知其监护人离园（所）诊治。患传染病的患儿治愈后，凭医疗卫生机构出具的健康证明方可入园（所）。儿童离开托幼机构3个月以上，应当进行健康检查后方可再次进入托幼机构。医疗卫生机构应当按照规定的体检项目开展健康检查，不得违反规定擅自改变；在取得家长同意的前提下，可适当增加检查项目。《托儿所幼儿园卫生保健管理办法（试行）》规定，托幼机构应当聘用符合国家规定的卫生保健人员。卫生保健人员包括医师、护士和保健员。托幼机构未按照规定履行卫生保健工作职责，造成传染病流行、食物中毒等突发公共卫生事件的，卫生行政部门、教育行政部门依据相关法律法规给予处罚。县级以上医疗卫生机构未按照此办法规定履行职责，导致托幼机构发生突发公共卫生事件的，卫生行政部门依据相关法律法规给予处罚。

（李杨杨建宇）

Preliminary Exploration in Standardization of Residency Training Bases of Otolaryngology Head and Neck Surgery

Zhang ChunZhu QianJia PeiliangShi JialiWang Jiadong
(Department of Otolaryngology and Head Surgery of Affiliated Renji Hospital of Medical College of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai,200000,China)

ObjectiveTo investigate cognition of Standardization of residency training bases of otolaryngology head and neck surgery in various levels of hospitals and physicians and to discuss teaching programs and approach.MethodsTotally 100 surgeons were selected as the investigate objectives,who majored in various levels of hospitals including third and second grade hospitals and community health centers.The questionnaire include teachers,theory,practice teaching programs and evaluation system.Result67.1%of surgeons think“fixed teacher”is better.78.8%surgeons think the main training object is the ability of clinical practice,which the top three is operation ability,respond ability, outpatient and emergency ability，while the percentage is 40.7%、24.1%、21.3%separately.Teacher programs including establish cases library, practice operation,train outpatient and emergency,wards around of doctor andproblem—based learning(PBL).The more reasonable main line of access system is combined theory,practice and case analysis.ConclusionIn order to train resident of otolaryngology head and neck surgery professionally,the base is theory,the main object is to train clinic skills.Advance teacher’s consciousness,perfect quality of teacher troop, combine traditional and new teaching style are all important in standard the bases of otolaryngology head and neck surgery.

Resident;Standardization train;Base construction;Clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.087

1672-2779（2012）-05-0125-03

：苏玲

2012-02-08）