我国补充医疗保险制度研究

黎少容

摘要：补充医疗保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分，其产生和发展是我国医疗保障制度深化改革的必然要求，也是满足公众多层次医疗需求的必然结果。因此，分析了我国补充医疗保险制度的发展概况，探讨了我国补充医疗保险制度完善的要点，以及补充医疗保险背景、内容、保障金管理模式及便捷的报销程序，补充医疗保险的对我国保险发展的影响，以为完善我国补充医疗保险制度提供参考依据。

关键词：我国；补充医疗保险制度；发展

中图分类号：F842.684文献标志码：A文章编号：1673-291X（2012）23-0087-03

随着我国社会不断发展和劳动保障制度的深入探讨^[1～2]，对我国城镇职工医疗保险制度的改革也在逐步开展。只有全面了解医疗保险制度的基本作用和我国医疗保险制度的主要原则、发展方向，才能更好地推进医疗保险制度的改革^[3～4]。其中，补充医疗保险制度的完善和改革成为完善整个医疗保险制度的重要环节之一。

补充医疗保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分，其产生和发展是我国医疗保障制度深化改革的必然要求，也是满足公众多层次医疗需求的必然结果。2009年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系……鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”由此可见，补充医疗保险是针对公众基本医疗保障范围和水平之外的医疗费用开支进行保障，但其资金的筹集、待遇给付标准和经营管理方式等，均与基本医疗保障制度有着天然的、无法割舍的内在联系，这也是补充医疗保险和单纯的商业健康保险之间的重要区别。

一、我国补充医疗保险制度的发展概况

补充医疗保险制度属于医疗保险制度改革中的衍生品，由于我国各个地区、各个企业发展水平参差不齐，其在实行基本医疗保险制度后，根据各自的能力和经济实力采取的一种对于原有医疗保险制度补充和完善的一项政策，从而有效地辅助基本医疗保险，主要是根据我国各个地区、各个企业经济水平进行的自愿投资行为从而对基本医疗保险进行有效的补充，抵抗可能在基本医疗保险以外出现的高额医疗费用的风险。我国首次提出补充医疗保险是在1996年全国57个医疗保险制度改革试点，1999年实施以医疗救助为主要形式的补充医疗保险。目前，我国补充医疗保险的形式主要有以下3种：（1）国家对于公务员实行的医疗补助。主要是根据我国1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，对国家公务员在参加基本医疗保险的基础之上，享受医疗补助政策^[5～6]。此种补充医疗保险制度只适用于公务员，主要目的是保证国家公务员医疗待遇水平处于平稳的过渡水平。（2）社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。主要是通过社保机构在各单位强制性参加“基本医疗保险”的基础之上开办的自愿参保的补充医疗保险，保险的起付线和基本医疗保险规定的“封顶线”进行有效的衔接，对于部分在医疗费用超高的职工给予比较高比例的补偿，进而减轻患病职工的个人压力和分散其风险^[7～8]。（3）商业医疗保险。商业医疗保险是在基本医疗保险的保障的基础上，对保险金额进行扩大，并且对基本医疗保险的保障的覆盖面。主要是由商业性保险公司经营，是以盈利性作为主要目标的商业行为，是商业性医疗保险的本质。另外，有研究表明^[9～10]，商业医疗保险具有商品经济活动规律，且具有社会保障作用，是通过签订保险合同来实施给付的一种经济形式。医疗服务在商业医疗保险中处于中间环节，不仅是医疗服务具体内容的提供者，同时也实际控制着医疗费用的形成，从而不受到保险合同的限制^[11～12]。

二、我国补充医疗保险的特点

（一）相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说，补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

（二）福利性与非福利性并存

一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也要严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。

三、我国补充医疗保险制度完善要点

（一）确定补充医疗保险的保障水平

补充医疗保险是各地区、单位自愿为群众或员工建立的保险制度，其不仅要和当地区、单位承受能力相匹配，同时又要为参保个体减轻负担，因此，在对补充医疗保险设计过程中要充分考虑好受保个体的利益[13-14]。基本医疗保险目前存在一定的弊端，为了更好地保障人们医疗服务水平和风险承担能力，应建立补充医疗保险的保障制度^[15～16]。目前，我国有些企业单位的补充医疗保险是按照基本医疗保险的起付线、封顶线形成的区间进行自然分隔，从而形成不同费用比例，其首先是确定各个费用区间受保个体最终承担的比例，从而将各段补充医疗保险的支付比例进行推算[17

-18]。总之，在确定医疗保险保障水平时不仅要对各地区、单位所能承受的经济压力进行准确的评价，同时要对参保对象保障水平进行科学的计算，从而对补充医疗保险所需资金进行合理的预测，做到避免保险资金赤字和过度冗余^[19]。

（二）对补充医疗保险的保障内容

针对我国目前补充医疗保险发展的现状，其保障内容不仅包括基本医疗保险需求以外，同时对于一些非基本医疗和特需医疗进行重点关注。由于近年来疑难杂病和肿瘤等恶性疾病出现的比例明显增高，补充医疗保险除了保证参保对象基本医疗保险范围以外的医疗费用，同时还要对一些恶性肿瘤、脏器移植、血管移植及血液透析等过度医疗费用问题进行规划，做到最大限度的减轻受保个体经济负担。

（三）选择合理的保障金管理模式

目前，我国补充医疗保险的保障金管理模式主要有以下两种。一种是各地区、各企业单位对补充医疗保险的保障进行进行自行管理，按照一定数量对其进行补充，并且建立相应的医保管理部门进行账目管理，做到专款专用。另一种模式是各地区、各单位委托专业的商业保险公司对补充医疗保险的保障金进行管理，商业保险公司有针对性的对承保方案进行设计，进而有效的对保障金进行合理的利用。但是参保地区、单位要注意根据自身实际情况，选择和自身匹配的保障金管理模式。

（四）建立便捷的报销程序

为患者建立补充医疗保险求助机制，在一些内部管理补充医疗保险单位中，职工在异地转诊医疗费用之后，首先要持有有关凭证到社会医保经办机构报销，然后持有基本医疗保险报销结算单及相关凭证复印件，回到单位医保部门进行二次报销，其程序较为烦琐，周期较长，为参保人员带来很多不便。尤其是对于那些医疗费用不多的工作人员来说，其报销的款不多，但是在不同部门之间的不断奔波所支出的路费等其他费用，导致职工在经济上得不偿失。因此，要对报销手续进行简化，建立极为便捷的报销程序，在补充医疗保险制度方案中引入商业保险公司中介机构，企业与社会医保经办机构和中介机构之间委托与被委托关系，从而使商业保险公司中介机构和社会医保经办机构保持长期的协作关系，使参保职工医疗费报销的服务协议更加便捷。笔者建议，建设一站式报销服务机制，如果中介机构进驻社会医保经办机构后，同时报销和领取补充医疗保险补助，可以完全的解决报销难、看病难的问题。补充医疗保险和基本医疗保险不同，但是补充医疗保险与基本医疗保险具有密切的相关和相辅相成的，同时对于补充医疗保险的规范还要对于基本医疗保险做好统筹工作。因此，要从政府层面规范企业补充医疗保险制度的发展并进行指导，同时建立补充医疗保险制度方案备案审批和监管机制，进而更好地体现政府和单位负有限责任的原则，充分发挥补充医疗保险是基本医疗保险有益补充的作用，以使补充医疗保险制度得以健康发展。

四、补充医疗保险的管理模式

补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，笔者认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。

（一）可以将补充医疗保险分为3个管理层次

第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。

（二）还可以考虑另外一种方式——厦门模式

这种模式也分为3个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。

五、补充医疗保险对于我国保险发展的影响

随着我国保险制度的不断完善和发展，补充医疗保险制度的作用更加明显，不仅是医疗保险的重要补充，同时也是直接影响劳动力流向的重要因素。

（一）补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充

由于我国基本医疗保险的保障水平和受保对象个体实际医疗消费需求存在着一定的插曲，尤其是一些超过统筹基金最高支付限额的医疗费用均要个体独自承担，造成的压力较大，严重者影响整个社会的安定。补充医疗保险对于超过最高支付限额的医疗费用可以在一定程度上进行“消化”，缓解了个体对于医疗费用承担的压力，保障了受保个体得到更高保障水平的服务。另外，基本医疗保险的定位“广覆盖、低保障”使其医疗保障水平在一定程度上难以做到更加深入的保障作用。在这种情况下，应用补充医疗保险制度可以促进基本医疗保险的稳步发展，从提高基本医疗保险实施效率和公平原则。

（二）补充医疗保险不仅是基本疗保险的补充，也为商业医疗保险的发展提供了契机

补充医疗保险和基本医疗保险之间有着密切的关系，二者在一定程度上是相辅相成的，补充医疗保险在完善基本医疗保险发展方面扮演者重要的角色。另外，补充医疗保险还为商业医疗保险提供可发展的空间，更加强化了医患的制约机制，为患者不合理医疗费用支出提供了有一层保障。

（三）补充医疗保险是未来劳动力流动的影响因素之一

社会主义市场经济体制框架的结构主要是多层次的社会保障体系。目前，我国的养老保险和医疗保险是人员流动的根本决定因素，当各个单位均被社会保险全部覆盖，自身条件较高的人员会考虑向谁保险单位流动，对于同样基本医疗保险单位，各种人员流向会根据用人单位补充医疗保险保障制度进行。因而，未来补充医疗保险将会和补充养老保险共同组成影响劳动力流向的首选因素。

补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

综上所述，我国补充医疗保险制度和基本医疗保险有很大程度的不同，需要根据各地区、单位基本医疗保障制度、需求及条件，建立有针对性的补充医疗保险制度，从而对医疗资源进行合理的利用和发展，完善多层次、多梯度的医疗保险制度。

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[责任编辑柯黎]