腰-硬联合麻醉用于剖宫产术体会

唐署峰

（农垦总局第一职工医院，云南 景洪 666100）

腰-硬联合麻醉用于剖宫产术体会

唐署峰

（农垦总局第一职工医院，云南 景洪 666100）

腰硬联合麻醉；剖宫产；罗派卡因

妊娠妇女较易合并心脏病，糖尿病或并发病理性妊娠，对麻醉的承受能力明显下降。提高手术效果，保证母婴安全，减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉重点。本文通过小剂量罗派卡因腰硬联合麻醉（CSEA）用于剖宫产，从麻醉效果、术中呼吸、血流动力学的对胎儿影响以及麻醉后并发症，探讨其安全性和可行性。

临床资料 剖宫产产妇158例，年龄20~38岁，其中胎膜早破26例，臀位38例，前置胎盘12例，头盆不称74例，妊高症8例。

患者入手术室静卧面罩持续吸氧（2L/min）5min，接多功能检测仪无创持续监测血压、心率(HR)、体温、尿量，血氧饱和度（SpO2）及动态心电。开放上肢静脉，输复方氯化钠溶液300～500ml。患者侧卧位，穿刺点为L3～4间隙，用腰硬联合麻醉包行硬膜外穿刺，当硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，取1根略长于硬膜外穿刺针的腰麻（26G）经硬膜外穿刺针向前推进，直到出现典型刺破硬膜外的落空感，取出腰麻针的针芯见脑脊液流出后，从腰麻针注入罗派卡因1.5ml加25%葡萄糖0.5ml。退出腰麻针经硬膜外穿刺针头侧留置硬膜外导管3～5cm。每2min用针刺法测定1次感觉阻滞平面，可用手术台控制麻醉平面，麻醉平面控制T8以下，2～5min间隔监测并记录血压、心率变化。血压低于90/60mmHg或收缩压下降超过基础血压的20%。心率低于60次/min，可经静脉注射小剂量麻黄素及阿托品处理。

结 果 大部分患者生命体征平稳，少数出现轻微血压下降，但一般在20%以内，适当加快输液及给予胶体液如羟乙基淀粉，必要时给予麻黄素5～10mg即可纠正。剖宫产手术一般都在1h内完成，术中麻醉效果满意，肌肉松弛、手术无痛，无明显并发症，少数时间较长可行硬膜外导管注入局麻药（2%利多卡因）。术后可行硬膜外自控镇痛，2d随访无恶心，呕吐、头晕，头痛等麻醉并发症。

讨 论 剖宫产的优点是不必经历分娩阵痛、产道不会裂伤、没有难产的忧虑；缺点是可能会有大出血，羊水栓塞及麻醉的危险，造成生命危险或术后伤口感染化脓等。我们对全麻，硬膜外麻醉（EA） 与腰硬联合麻醉（CSEA） 进行比较，得出结论：CSEA是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多。而对麻醉要求较高，术中需要保证血液动力学平稳，原则上应尽量简单以减少麻醉对病人的生理干扰，但又需要有效地抑制手术刺激引起的过度应激反应，维护麻醉期间生理状态，包括机体氧的供需平衡，液体平衡和血液动力学稳定等。过去一般认为腰麻对循环功能干扰相对较大，剖宫产手术中要慎用。但从我们的体会和近年一些文献报道来看，CSEA用于剖宫产手术的麻醉，有许多独到的优点。笔者临床观察发现，经过预处理所有使用罗派卡因CSEA患者给药后血压下降幅度均<20%，而且仅有7例发生轻度呼吸抑制现象。综合分析，CSEA只需少量的局麻药即可获得满意的效果，潜伏期短，阻滞完善。可控性好，平面易控制节段可控性强，可根据手术时间任意延长麻醉时间。且对循环呼吸干扰较小，行术后PCEA镇痛可减轻痉挛，并解除切口疼痛，减轻术后应激反应，避免因疼痛刺激加重患者的心血管合并症，由于腰麻穿刺针细（26G）前端为笔式，对硬脊膜损伤小，头痛大大减少[1]。同气管插管全麻相比，由于全麻将麻醉药物由静脉注入，所以，这些药物可经由胎盘血流进入胎儿体内，即产妇睡着的同时，胎儿也被麻醉了。CSEA应注意以下几点：⑴由于腰麻针刺破硬膜，硬膜外导管误入蛛网膜的可能性增大，要防止全脊髓麻醉。⑵孕妇心肺功能较差，麻醉前宜小剂量扩容。⑶孕妇对药代动力学和药效动力学产生影响对麻药敏感，注药速度宜慢，用药量宜少，使用重比重药液，平面容易通过重力调整。⑷控制注药速度及时调整体位将平面控制在T8以下[1]。

罗派卡因CSEA，对孕妇患者呼吸循环系统抑制作用轻微，在孕妇患者麻醉中具有成功率高，麻醉平面显效快，效果确切，镇痛完善，肌肉松弛好[1]，对孕妇及胎儿影响小，小剂量药即可以获得满意的麻醉效果。硬膜外置管需要可维持长时间麻醉和术后镇痛，无明显并发症等优点。虽然对血流动力学有一定影响，但通过积极补液和控制平面以及血管活性药物适当应用。

［1］庄心良，曾因民，陈伯銮，主编.现代麻醉学[M]．第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1314.

R614.4+2

B

1006-4141（2012）04-0415-02

2012－03－07

唐署峰（1971~）男，2008年毕业于昆明医科大学，主治医师，从事麻醉专业19年。