瘢痕子宫再妊娠临床分析

周鑫

近年来，随着剖宫产指征的放宽，社会因素的介入，剖宫产率增加并维持在较高的水平，瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一种少见的剖宫产远期并发症。有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可造成子宫破裂[1]。2009年3月至2010年3月我科对瘢痕子宫再次妊娠分娩52例，采用剖宫产34例，18例经阴道分娩，现将结果回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2009年3月至2010年3月瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇，共52例，其中有2次剖宫产史7例。年龄24～46岁，平均35岁，孕周38～42周;前次剖宫产距此次妊娠时间2～10年，其中不足2年4例;前次手术的术式为子宫纵形切口4例，子宫下段横切口48例。

1.2 阴道试产的条件 前次剖宫产为子宫下段剖宫产，无感染，B超显示子宫下段延续性好，无缺陷，瘢痕厚度达2～4 mm;此次分娩距上次剖宫产已2年以上;胎先露已入盆，试产中产程进展顺利;前次剖宫指征不复存在，也未出现新的手术指征;具有较好的医疗监护设备，专人密切观察1 d，发现异常，即行剖宫产;本次自愿参加阴道试产。

1.3 剖宫产选定的条件 有不适合于阴道分娩的并症存在;前次剖宫产切口为古典式或术式不详;有2次或2次以上剖宫产史的;有明显的产科手术指征;距上次剖宫产不足2年;耻骨联合处有自发痛和压痛的;B超提示子宫下段菲薄，自浆膜面膨隆，楔状突出的;其他因素。

2 结果

2.1 在 52例中18例阴道试产，试产率34.6%，成功率60%，没有发生一例子宫破裂;4例阴道试产失败改剖宫产。再次剖宫产共34例，其指征分布:头盆不称3例，先兆子痫1例，羊水过少4例，臀位3例，巨大儿2例，胎儿窘迫11例，先兆子宫破裂1例，产程延长2例，只选择剖宫产9例，选择性剖宫产占比例最大，这与孕妇及其家属的心理因素关系较大。

2.2 新生儿Apgar评分 阴道试产组9～10分2例，5～8分1例;剖宫产组9～10分28例，5～8分5例;两组均无孕产妇及围产儿死亡，新生儿Apgar评分两组比较有统计学意义(P＜0.0 5)。

2.3 出血量 阴道分娩组出血量100～500 ml，再次剖宫产组出血量155～2 050 ml，再次剖宫产出血量多于阴道分娩者，两组出血量比较有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

自80年代以来，随着剖宫产指征的放宽，剖宫产率明显上升，而瘢痕子宫的发生率也随之上升，子宫瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊的宫腔内妊娠的异位妊娠。诊断不及时或延误治疗会造成如子宫破裂、难以控制的出血等并发症。妇产科是高风险专业，由于患者及其家属害怕子宫破裂及担心胎儿安危，而选择再次剖宫产。加上许多再次妊娠孕妇年龄相对偏大，本身存在高危因素，具有剖宫产指征，所以剖宫产的比例较高。有报道剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时间。随着医学的进步，各种先进监护技术的应用，许多潜在性高危因素得到及时发现，使阴道试产的安全性得到保证，因而我们也予以采用阴道试产。我科对瘢痕子宫再次妊娠的分娩态度谨慎，经与患方谈话沟通后绝大多数采用了剖宫产分娩方法，而术后2年以上的瘢痕子宫再次妊娠分娩经患方要求我们尝试阴道试产;通过本观察说明剖宫产在瘢痕子宫再次妊娠分娩母婴的安全性均比阴道试产要高，虽然有报告瘢痕子宫再次妊娠分娩阴道试产结局较安全，但毕竟在病理状态下，其危险性较正常子宫分娩大。由于目前缺乏较为准确的方法来判断瘢痕子宫的愈合情况;分娩前应向患方反复说明可能发生的危险，笔者经验认为，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式要采用谨慎的态度，分娩前应常规行B超检查了解胎儿、胎盘位置及子宫瘢痕处的情况;观察要严密、细致，及时发现问题及时解决。总之，瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择应针对每个患者的具体情况，严格遵循瘢痕子宫的试产原则，制定人性化的分娩方案，尽量避免盲目阴道试产。

[1]刘志强．剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗.现代妇产科进展，2006，22(5):781-782．

[2]蔡美玲．子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展.现代妇产科进展，2009，18:232-234．

[3]颜麒．剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志，2004，20(5):264-265．