胸段食管破裂的诊治体会

邵文生

胸段食管破裂是少见的临床急症，如果破裂非常容易导致严重的纵隔和胸腔感染，病死率极高。故早诊断和早治疗食管破裂是治愈的关键所在。如果延误治疗，病死率高达65% ～100%［2］。为进一步加强对本病的认识，总结了我院胸心外科于2005～2010年收治的31例胸段食管破裂的临床资料，对其进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例患者中，男19例，女12例，年龄19～72岁。破裂原因:异物性20例，包括假牙、鱼刺;其中有明确呕吐病史者9例，自发性8例;外伤性3例，其中1例为器械穿伤，另2例为车祸致胸腹联合伤。所有病例均排除憩室、肿瘤、食管狭窄等基础病变。发病至有效治疗时间间隔6 h～10 d(平均115.7 h)，早期患者(T＜48 h)16例，晚期患者(T≥48 h)15例。临床表现有突发剧烈胸痛或上腹部疼痛、或剑突下疼痛、气急、呼吸困难31例(100%)，发热27例(87.1%)，颈部皮下气肿10例(32.2%)。X线检查纵隔气肿 19例(61.3%)，液气胸 24例(77.4%)，发现“V”形征 6例(19.4%)。破口长度4～10 cm，破向右侧9例，破向左侧21例，双侧1例。

1.2 治疗方法 手术治疗22例，其中早期患者9例行食管修补术，7例行食管切除、Ⅰ期食管-胃胸内吻合术;晚期患者3例行食管修补术，2例行食管切除、Ⅰ期食管-胃胸内吻合术，1例行近端食管旷置、Ⅱ期消化道重建术。食管修补者同期均用周围组织(8例带蒂胸膜瓣、1例带蒂膈肌瓣)包埋缝合口。保守治疗9例，均为晚期患者。治疗包括:胃管留置负压吸引，充分胸腔和纵隔冲洗、引流，敏感抗生素应用，禁食，营养支持。

2 结果

本组病例16例在48 h内确诊并手术，病死率为18.8%(3/16)，超过48h的15例，死亡率为40.0%(6/15)。3例死于感染性休克，2例死于食管-主动脉瘘;另4例为自发性食管破裂行急诊手术，术后感染性休克死亡。其余22例患者均痊愈，住院时间9～80 d(中位时间22.3 d)。

3 讨论

3.1 病因和发病机制 各种原因突然造成腹压增高时，过高的胃内压突然逆向进入食管腔，此时环咽肌反应性挛缩，使食管内压骤升，高出正常食管破裂所需0.5～1.5 kg/mm2压力［1］，造成食管破裂。自发性食管破裂多因剧烈呕吐而发病，其他原因还有分娩、强力吞咽、背部撞击等。有学者解释间接食管损伤机制为:胸部受到挤压时，会厌突然紧闭，气管内压力骤然升高，食管受高压之气管猛力推向脊柱而易出现破裂［2］。

3.2 早期诊断是提高自发性食管破裂疗效，降低病死率的关键步骤。其典型临床表现为呕吐、胸痛、皮下气肿。多表现为剧烈呕吐后出现胸痛或(和)上腹痛并向肩背部放射，常伴有大汗淋漓，随即出现气促、呼吸困难，颈部可有皮下气肿，气管向健侧移位，上腹部可有腹膜炎体征。胸部X线检查可有纵隔积液、气肿、胸腔积液、液气胸，早期如纵隔胸膜尚未破裂，X 线可表现为“V”型征［1］。

3.3 外科治疗的原则是尽快消除感染源，进行有效引流，并尽量恢复食管的连续性。尽早手术和选择合理的术式是提高疗效、降低病死率的关键。一旦确诊或高度怀疑本病，应立即进行手术。治疗方案的选择取决于破裂部位、发病时间和患者的全身情况。近年更主张积极手术，因大部分患者发病凶猛，迅速出现感染中毒、循环衰竭等，需在积极改善全身情况的同时急诊手术、充分引流。早期食管裂口修补或食管切除是最好的术式，支撑物加固可提高修补的成功率［2］。术式，应尽量采用一期修补术，除非破口和胸腔污染严重或全身情况不能耐受手术，而不应将24 h作为能否行一期修补术的时间界限。

3.4 鉴别诊断 对疑似食管破裂患者行影像学检查［3］。纵隔气肿和液气胸是诊断食管破裂重要的胸部X线依据;食管造影检查可用以确定破口的部位和长度;胸部CT可用于无法行食管造影，诊断和定位有困难而临床上高度怀疑食管破裂者，且在评估纵隔或胸腔感染程度以及破裂与周围脏器(如支气管和大动脉)受累上有无可替代的价值。应慎用食管镜来诊断或确定穿孔部位，特别是一些急诊患者或是症状较轻不需要手术治疗者，食管镜有可能加重损伤。

［1］Sung SW，Park JJ，Kim YT，et al.Surgery in thoracic esophageal perforation:primary repair is feasible.Dis Esophagus，2002，15(3):204-209.

［2］崔永，王天佑，王化生.自发性食管破裂的诊断与治疗.中华外科杂志，2005，43(6):404-405.

［3］王振捷，于洪泉，任华，等.自发性食管破裂的诊治.中华实用医学，2004，6(13):10-11.