重症监护室气管插管患者的呼吸道护理管理

陈婉珍

气管插管机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，是在患者自然通气或氧合功能出现障碍时运用器械恢复有效通气并改善氧合的方法。重症监护室(ICU)是集中收治急危重症患者的场所，其气管插管行机械通气的患者较多，作为气管插管的人工呼吸道，其呼吸道护理以及并发症的防治是挽救患者生命的关键。

我科ICU室自2010年8月至2011年2月共收治危重患者行气管插管者40例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组40例患者(男25例，女15例)中，颅脑手术术后患者20例，颅脑损伤9例，高血压脑出血3例，Ⅱ型呼吸衰竭8例;最大年龄76岁，最小年龄6岁，平均(39.2±2.4)岁;留管时间1～7 d，平均(3.3±1.2)d。经气管插管及积极治疗后，3例患者因原发病危重抢救无效而死亡，其他34例患者病情稳定后转科。

2 护理

2.1 气管导管的固定 妥善固定是预防意外拔管的重要措施。固定带的松紧以能插入一指为宜，每日检查固定带的松紧。固定带要打成死结。

2.2 气道的湿化 人工气道建立后，上呼吸道自然的加湿功能丧失，从而引起气道黏膜表面水分的丢失，引起纤毛活动能力下降甚至坏死，痰痂容易形成，气道出血和感染机会增加，甚至引起肺不张等严重并发症［1］。呼吸道必须保持湿润才能保证维持呼吸道黏液-纤毛系统正常功能和防御功能。因此进行气道加湿加温是非常必要的。

2.2.1 呼吸机湿化器的参数设置 机械通气过程中，呼吸机湿化器温度设置在32℃ ～35℃，气体相对湿度在95%左右，以维持支气管纤毛运动的最佳状态。同时室温保持在20～22℃，湿度为60% ～70%。

避免寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激。呼吸机管道内产生的冷凝水要及时倾倒，避免逆流入呼吸道内引起感染。湿化器内及时添加蒸馏水，避免烧干，湿化器内不能使用生理盐水和药物，以免沉积影响加热。

2.2.2 雾化吸入及给药 常规雾化吸入液常选用生理盐水、糜蛋白酶、庆大霉素配制，2次/d，每次15～30 min。通过雾化吸入，利于痰液的稀释和排出，预防和减少呼吸道的感染。还可遵医嘱使用有效的抗生素来进行雾化。

2.2.3 气管内滴入湿化液 可选择持续滴入或间断推注湿化法。湿化液以前用的是0.9%Nacl溶液，现在提倡用0.45%Nacl溶液、2%NaHCO3液。因为0.9%Nacl溶液进入支气管肺内水分蒸发后盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。而0.45%NS吸入后在气道内再浓缩后，接近生理盐水，对气道无刺激性，所以0.45%Nacl溶液作为湿化液效果更理想。2%NaHCO3溶液吸入气道内，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其利于吸出［2］。具体操作方法有:①湿化液用微量泵以每小时10～15 ml的速度持续泵入气道。②再不吸痰的情况下，用无菌注射器抽取2～3 ml湿化液，沿气管内导管壁缓慢注入气道，直到下次吸痰时再吸出。③在吸痰前和吸痰过程中，用注射器直接向气管内导管注入湿化液，每次约5 ml左右，然后进行吸痰。3种方法结合使用对气道湿化效果满意。

2.3 气道分泌物的清除 给予定时翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰管直径应小于气管内套管的1/2，长短及吸引压力适宜，每次吸引时间小于15 s，注意无菌操作。吸痰前以充分湿化，叩背，并与高浓度吸氧2～3 min。吸痰时密切观察心率，血压，脉搏，血氧饱和度等生命体征，防止导致心动过速，心律失常等，当血氧饱和度低于90%应停止操作，接上呼吸机给高浓度氧吸入。

2.4 并发症的预防

2.4.1 加强呼吸道管理，严格无菌操作，吸痰管一次一换。口鼻腔吸痰管与气管导管吸痰管分开使用，并更换手套;经口鼻腔吸痰用生理盐水与经气管导管吸痰用生理盐水应分开使用，每日更换并注明时间;吸痰时先吸净口咽部的分泌物，再吸气管内的分泌物，之后放松气囊再吸深部痰液，以免口咽部的分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染［3］。

2.4.2 防止误吸。在病情允许的情况下，抬高床头15～30度，尤其是鼻饲时，头应抬高30°～45°，在鼻饲中及鼻饲后30～60 min内尽量不吸痰及变换体位，以免刺激引起呕吐、误吸。鼻饲食物的量每餐不宜过多，200～300 ml为宜，速度不宜过快，以15～30 min喂完为宜，温度在38℃ ～40℃。以免冷热刺激而导致胃痉挛造成呕吐误吸。每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，以防误灌。

2.4.3 做好口腔护理。机械通气患者往往病情危重、病情长，机体免疫力低下，增加口腔感染的机会［4］且0.01 ml口咽部分泌物含有106～108个细菌［5］。因此应加强口腔护理，每日2次，预防口腔病原菌引起的呼吸道感染。根据口腔pH值选用口腔护理溶液，常用的口腔护理溶液有:生理盐水、2%～3%硼酸、2%碳酸氢钠、1% ～3%双氧水。在做口腔护理前应注意检查气囊充气是否良好，以免误吸。

2.4.4 严格执行消毒隔离原则，做好空气、地面的清洁、消毒，认真做好呼吸机管道的清洁消毒。呼吸机管道24～48 h更换消毒，以防吸入气污染。定期做呼吸机管道细菌培养，监测消毒效果。

总之，系统有效的重症监护室气管插管患者的呼吸道护理方法及措施是挽救危重患者生命的关键。

［1］张渭方.急重症监护学.杭州:浙江大学出版社，2004:224.

［2］尤荣开.人工气道建立与维护.北京:人民军医出版社，2002:345.

［3］张敏，郑爽.心肺术后机械通气期间安全吸痰的临床观察.中国实用护理杂志，2004，20(2A):27.

［4］邓洁，郑修霞，宫玉花.等.经口气管插管患者口腔护理现状.中华护理杂志，2005，40(8):623-624.

［5］宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社，1999:236-239.