浅谈瘀血证的辨证论治

朱胤

《说文解字》曰:“瘀，积血也。”可见瘀血是指血液停积，不能正常循行的一种病理产物。因而瘀血又称蓄血。因瘀血失去正常血液的功能，所以又有恶血、败血、衃血等名称。这种病理产物一经形成，就成为某些疾病的致病因素而存在于体内。故瘀血又是一种继发性的致病因素。一般认为，因瘀致病的叫“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀血”;先瘀后病者为病因，先病后瘀者为病理。这种区别似无重要的意义，故统称“瘀血”。瘀血证则是由瘀血而引起的各种病理变化，临床上表现出一系列的症状和体征，存在于临床各科，但病证特点及治疗方法相同，即所谓异病同治，证同治亦同，中医对瘀血证的治疗做出了巨大贡献，众所周知，所以认识瘀血证，有重要意义。

1 瘀血证的病因病机

瘀血的形成，主要有两个方面:一是由于气虚、气滞、血寒、血热等内伤因素，导致气血功能失调而形成瘀血;二是由于各种外伤或内出血等外伤因素，直接形成瘀血。各种外伤，诸如跌打损伤、负重过度等，或外伤肌肤，或内伤脏腑，使血离经脉，停留体内，不能及时消散或排出体外，或血液运行不畅，从而形成瘀血。或因出血之后，离经之血未能排出体外而为瘀，所谓“离经之血为瘀血”。或因出血之后，专事止涩，过用寒凉，使离经之血凝，未离经之血郁滞不畅而形成瘀血。载气者为血，运血者为气。气行血行，气虚运血无力，血行迟滞致瘀。或气虚不能统摄血液，血溢脉外而为瘀，此为因虚致瘀。气行则血行，气滞血亦滞，气滞必致血瘀。血得温则行，得寒则凝。感受外寒，或阴寒内盛，使血液凝涩，运行不畅，则成瘀血。热人营血，血热互结，或使血液粘滞而运行不畅，或热灼脉络，血溢于脏腑组织之间，亦可导致瘀血。可见，寒热伤及血脉均可致瘀。情志内伤，亦可导致血瘀，多因气郁而致血瘀。此外，饮食起居失宜也可导致血瘀而变生百病。

中医学中尚有“久病从瘀”的说法，这主要说明各种病证久治不愈，必定会由浅入深发展，影响血液循行，导致瘀血的发生。根据“初病在经，久病入络”，“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”等理论，疾病久治不愈(除活血化瘀疗法外)，虽无明显的瘀血也可考虑有瘀血的存在。

2 瘀血证的特点及常见病证

瘀血形成之后，不仅失去正常血液的濡养作用，而且反过来影响全身或局部血液的运行，产生疼痛、出血、经脉瘀塞不通，脏腑发生症积，以及“瘀血不去，新血不生”等不良后果。

瘀血的病证虽然繁多，但临床表现的共同特点可概括为以下几点:一般多刺痛，固定不移，且多有昼轻夜重的特征，病程较长。肿块固定不移，在体表局部青紫或青黄肿胀，在体内为癥块，较硬或有压痛。血色紫暗或夹有瘀块。面色紫暗、口唇、爪甲青紫。舌质紫暗，或舌质有瘀点瘀斑，或舌下静脉曲张。脉细涩、沉涩、弦涩或结代。此外，面色黧黑、肌肤甲错、皮肤紫癜、精神神经症状(善忘、狂躁、昏迷)等也较为多见。根据“初病在经，久患者络”，“初病在气，久患者血”，“气滞必血瘀”等理论，疾病久治不愈(除活血化瘀疗法外)，虽无明显的瘀血也可考虑有瘀血的存在。

瘀血致病相当广泛，其临床表现因瘀阻的部位和形成瘀血的原因不同而异。气滞血瘀型临床表现常以胸胁胀满，走窜疼痛，或兼胁下痞块，妇女可见经闭，或痛经，经色紫暗，夹有血块，或伴乳房胀痛，舌质紫暗或舌有瘀斑，瘀点，脉弦涩等表现。血热瘀血型临床表现除热象外，常以各种出血为其主要特点，由于火热内盛，热迫血妄行，血流薄疾，血络受损，而致皮肤或组织器官出血。出血量多，色鲜红，舌红绛，脉滑数。气虚瘀血型临床表现可见神疲，面色苍白，双目无神，头昏眼花，心悸气短，自汗，手足麻木，语音低微，舌胖质淡，苔薄白，脉细数无力，或脉微欲绝等脉症。血寒瘀血型临床表现常以形寒肢冷，四肢不温，遇寒痛增，得温痛减，面色晦暗，舌淡紫，苔白腻，脉沉迟等。外伤瘀血型临床表现常为肢体局部肿胀、疼痛、功能障碍，脉沉涩或细涩等。

3 瘀血证的治疗

治疗总以活血化瘀为原则。寒凝血瘀者宜温散寒邪，热结血瘀着宜清热凉血，气滞血瘀者宜疏理气机，气虚血瘀者宜益气补虚，痰阻血瘀者宜祛痰化瘀。

3.1 补气活血法 用于气虚瘀血型。治疗因气虚所致的各种血瘀病症。本法重用补气药以增加血行动力，促进瘀血消散，辅以活血药使瘀血得化，气血得畅。代表方为补阳还五汤。

3.2 行气活血法 用于气滞血瘀型。气为血帅，血为气母，气赖血运载，血赖气推动，两者相互依存，相互作用，互为影响。因此，我们常在活血化瘀法中佐以行气药，使经络通畅，引血归经，气血得以常道循行，改善血液循环，加快疾病的愈合。治疗因气滞血瘀或因血瘀而碍气的病症。前者重用行气药，后者重用活血药。《医林改错》血府逐瘀汤为行气活血代表方剂，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝组成。

3.3 清热凉血，散瘀止血法 用于血热瘀血型。治疗火热内盛，迫血妄行所致的各种血瘀病症。常选用四生丸、犀角地黄汤、清温败毒散等方剂，配合血府逐瘀汤加减治疗。

3.4 温通化瘀法 用于血寒瘀血型。治疗因感受外寒或阳虚内寒而致瘀滞之病症。本法多选用桂枝、肉桂、附子、干姜等与活血化瘀之品相伍。《金匮要略》温经汤或当归四逆汤为其代表方，方中以吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒;当归、川芎、赤芍药活血调经。

3.5 活血化瘀通络法 用于外伤瘀血型，因跌扑、闪挫、坠堕、扭戾等等所致的各种血瘀病症，选用化瘀汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、复元活血汤等。

以上有关瘀血证治的方法是根据祖国医学整体观念与辨证论治的特点，针对机体患病的不同阶段，所产生的证候进行立法组方的，证候之间不是孤立的，广泛运用于临床各科，如治疗内科心血管疾病、急腹症、妇产科、皮肤科及各类慢性疾病等都取得了较好的效果。我们在医疗临床工作中，必须在理论上对有关瘀血证治，有深刻的认识，分清疾病症候的实质，弄清病因病机，并抓住疾病的主要矛盾，灵活贯通配方，或联合组方，进行辨证施治，才能获得良好的效果。