膝骨关节病的灸法治疗研究现状

王立童 姜永梅 王苏平

大连市中心医院（大连116033）

膝骨性关节病（KOA）是一种慢性退行性骨关节疾病，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，影像学可见关节软骨退变、软骨下骨质硬化、关节间隙变窄、骨刺骨赘形成。该病多发于中老年，属于中医“痹症”范畴，病机为肝肾亏损、长期劳累、外感风寒湿所致。目前对于该病的治疗集中于减轻疼痛和僵硬症状，维持或改善关节功能，近几年大量文献报道灸法治疗膝骨性关节病疗效确切。本文加以总结分析。

1 取穴

1.1 艾灸取穴

田建丹等［1］对80例膝骨性关节病患者肾俞等穴行温和灸，取法补益肝肾，直达经脉，1个疗程后，总有效率达97.5%。陈波等［2］取内外膝眼、足三里、阿是穴进行温和灸，结果提示患者日常生活运动能力总体提高、生活质量总体维度改善。孙斌等［3］取梁丘、血海、内外膝眼，每穴灸5min，有效率达100%，关节疼痛、肿胀明显缓解。不同的取穴及艾灸壮数对膝骨性关节病的疗效不同，循经远取背俞穴及局部取膝关节周围腧穴相结合，可起到消肿止痛、调和气血之功效，一般艾灸2～3壮至局部温热潮红和以患者耐受为度。

1.2 针刺取穴

李志宏等［4］对55例辨证属肾气虚衰又感寒湿的膝骨性关节病患者行温针灸治疗，针刺取穴阳陵泉、血海、内外膝眼、阿是穴、鹤顶、伏兔，总有效率达96.36%。卢岱静［5］采用随机法对386例膝骨性关节病患者行温针灸治疗，取穴血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉和阿是穴，并于治疗后6～36个月进行了随访，得出中远期疗效稳定的结论，有效率达92.0%。有研究［6］取内外膝眼、阳陵泉三穴行温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节病，结果显示温针灸组总有效率90.0%，明显高于单纯针刺组的80.0%。针刺得气后，在针柄上挂艾柱，可以通过针尖将热量导入关节囊，直达病所。但并非所有针刺穴位均需（或均宜）艾灸，临床上应辨证选取。梁丘、血海分别属于胃经和脾经的穴位，具有调整气血的作用；膝眼穴配合局部阿是穴对于膝关节病变有特殊疗效；足三里为多气多血之阳明经合穴，临床中常在以上穴位针刺之后加以艾灸。

2 灸法

2.1 隔物灸

灸法的种类很多，相对于直接灸，间接灸更易被患者所接受，其火力温和，具有艾灸和药物双重作用，与药物同灸，借助火力以升药力，使艾灸和药物的作用相得益彰。杜磊［7］以隔附子饼灸配合电针治疗45例膝骨性关节病患者，总有效率为95.56%。路振华［8］通过研究得出隔姜灸较单纯电针法总有效率提高了9.2%。三七具有活血化瘀、消肿止痛之功效，亦有研究［9］采用隔三七饼灸，将三七与60%乙醇调和成糊，做成直径3cm、厚0.8cm的圆饼，治疗血瘀型膝骨性关节病，较服用非甾体类消炎药，综合疗效和远期疗效都明显提高。与单味中药相比，中药复方具有多靶点、多层次的特点，隔中药饼灸［10］是取乳香、没药、公丁草、透骨草、生草乌、威灵仙、川芎、肉桂各100g，研磨成粉末制成药饼，与口服非甾体类消炎药比较，痊愈率提高27%，明显改善关节肿胀疼痛。陈日兰等［11］采用电针配合隔药酒灸，疗效较服用英太青对照组好，总有效率为92.6%。隔物灸亦应秉承辨证论治取舍，结合患者病情采用恰当药物，因膝骨性关节病多属寒湿型，故隔附子饼灸被广泛采用。

2.2 悬灸

将艾条一端点燃，对准应灸腧穴距皮肤2～3cm施灸，以患者局部有温热感而无灼痛为宜，至皮肤红晕为度。温和灸因其操作简便、作用温和，常用于中老年人并明显改善患者日常生活运动能力和生活质量［2］。回旋灸适用于风寒痹痛及神经性麻痹，临床中治疗空调病性膝关节疼痛效果显著［12］。扶晓明等［13］将68例膝骨性关节病患者随机分成艾灸治疗和关节腔内注射透明质酸钠组，经治疗后VAS评分下降而Lysholm评分增高，结论为艾灸组疗效优于透明质酸钠组。苏佳灿等［14］亦通过研究证实艾灸治疗膝骨性关节病可获得更好的关节功能，能有效缓解患者的疼痛，提高关节稳定性。

2.3 其他灸法

艾箱灸一般用于面积较大部位的治疗，但用于膝骨性关节病的治疗也取得了显著效果［15］。天灸利用中医“夏养三伏，冬补三九”这一理论，在三伏天阳气最旺盛之庚日以及三九天阳气敛藏最寒冷的时候，选取特定的穴位进行敷贴，对于病程较长的膝骨性关节病疗效甚佳［16-18］。 药线点灸［19］对膝骨性关节病也有一定疗效，因其耐受度较差，临床中应用不多。近年来江西中医学院采用热敏灸治疗膝骨性关节炎，是灸法个体化、定量化临床研究的典范，其治疗结果显愈率为80.95%［20］。温针灸是针刺得气后同时针柄挂以艾柱，临床广为采用，疗效也被证实［4-6］。

3 疗效评估

对膝骨性关节病疗效的评估，参照《中医病证诊断与疗效标准》［21］分为痊愈、有效、无效三个等级，参照《中药新药临床研究指导原则》［22］分临床控制、显效、有效、无效四级，但主观因素较多，评估缺乏客观性。WHO生存质量测定量表、VAS评分、Lysholm量表［13，14］评分能降低主观因素，配合尼莫地平法［23］将疗效指数量化，更便于临床研究的开展。

4 讨论

传统医学认为，膝骨关节病多因年高肝肾亏虚，兼夹劳损或风寒湿邪侵入所致，属于中医“痹症、膝痛”范畴，属本虚标实证。肝肾精血渐亏、气血生化不足、筋骨失养，风寒湿等外邪乘虚侵袭机体，客留于关节，致气血运行不畅，日久而致经脉气血瘀滞，不通则痛。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《张氏医通》云：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。治疗时应考虑祛邪不忘扶正，当以补益肝肾、活血化瘀、散寒祛湿、通利关节为原则。根据中医辨证施治原则，取经外奇穴膝眼穴疏通局部经气，足三里、阴陵泉健脾化湿。“痹证”的治疗多遵循“治风先治血，血行风自灭”的原则，阳陵泉为筋会，具行气活血、通利关节的作用，能舒筋活络止痛；血海活血化瘀；阴陵泉、梁丘、血海可健脾胃，温阳散寒，祛湿通络止痛。

灸法是以艾绒为主要燃烧材料，以温热刺激体表的一定部位而取得临床疗效的一种治疗方法。《医学入门》说：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。中医认为艾叶中含有多种药物成分及强烈的挥发性物质，燃烧时药力可透入体内，起到温经通络，行气活血，祛湿除寒的效果。不同于单纯热疗，而具有集热疗、药物刺激与特定腧穴刺激相结合的功效。按“寒者温之”的治疗原则采用灸法治疗膝骨性关节病，因其温经通络，松解粘连，行气活血，改善膝周血液循环，促进炎性介质吸收，能消除或缓解疼痛、僵硬等临床症状，减轻关节内压力及骨内压［6］。临床实验发现艾灸可以升高局部温度，缓解局部症状，能提高机体的免疫功能、内分泌功能和自主神经功能，恢复失衡的机体功能；提高白细胞及淋巴细胞的活动率，增强人体细胞及体液免疫力，增强肾上腺皮质激素分泌及胸腺细胞活力［24］。

5 展望

目前关于艾灸治疗膝骨性关节病的文献较多，但尚缺乏有质量的随机对照试验 （randomized controlled trial，RCT），临床纳入标准的制定又缺乏中医辨证，治疗取穴时辨证论治不足。多种方法的介入都对疗效产生影响，且研究讨论中并未考虑多重效果的可能。今后的艾灸临床试验中应制定合理的研究方案，以一点切入，多因素参考艾灸的强度及频率、起效时间、疗效持续时间及其与中医证型的关系。

［1］田建丹，李晓红.艾灸治疗膝关节骨性关节炎80例疗效观察.长春中医药大学学报，2010，26（6）：914-914.

［2］陈波，熊芳丽，方志聪，等.温和灸对中老年膝骨性关节炎患者生活能力与生活质量的影响.山东医药，2010，50（32）：43-44.

［3］孙斌，桂书斌.电针联合TDP、艾灸治疗膝关节骨性关节炎 36 例.中医研究，2011，24（3）：66-67.

［4］李志宏，李冬梅.温针灸治疗膝关节骨性关节炎55例.中医外治杂志，2010，19（5）：32-33.

［5］卢岱静.温针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床观察.中外医疗，2009，28（34），113-114.

［6］李俐，洪昆达，吴明霞，等.温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎 40 例.福建中医药，2010，41（5）：36-37.

［7］杜磊.隔附子饼灸配合电针治疗膝骨关节炎45例.中国中医急症，2010，19（10）：1804-1804.

［8］路振华.隔姜温针灸治疗膝骨性关节炎60例.河南中医，2008，28（12）：77-78.

［9］周忠良，孙奎，程红亮，等.隔药灸治疗血瘀型膝骨关节炎疗效观察.上海针灸杂志，2010，29（1）：45-47.

［10］任晓明，宋双临，石炎.隔中药饼温和灸治疗膝骨性关节炎 50 例.浙江中医杂志，2010，45（10）：759-759.

［11］陈日兰，朱英.电针配合隔药酒灸治疗膝骨性关节炎68例.广西中医药，2009，32（4）：25-26.

［12］施来.艾条灸治疗空调病性膝关节疼痛5例.吉林中医药，2010，30（7）：614-614.

［13］扶晓明，黄友华，陆国平，等.艾灸与透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎疗效观察.中国医师杂志，2010，12（3）：425-426.

［14］苏佳灿，曹烈虎，李卓东，等.艾灸治疗膝关节骨性关节炎临床疗效的病例对照试验.中国骨伤，2009，22（12）：23-24.

［15］吴毅明，孙晓朋，孙战雷.针刺加艾箱灸治疗增生性膝关节炎的疗效观察.光明中医，2009，24（12）：2314-2315.

［16］刘志文，赵淑平，陈茵，等.天灸联合独活寄生汤治疗膝骨关节炎 96 例.广东医学，2010，31（13）：1754-1755.

［17］黄少妮，陈少玲.三伏天灸治疗女性膝关节骨性关节炎临床观察.实用中医内科杂志，2011，25（2）：73-74.

［18］陈志煌，孙维峰.天灸治疗膝骨性关节炎32例疗效观察.中国中医药信息杂志，2010，17（2）：71-71.

［19］甘文魁，魏海林.温肾壮骨汤配合药线点灸治疗老年膝关节骨性关节炎 60例.中国中医急症，2010，19（8）：1419-1420.

［20］陈日新，谢丁一，迟振海，等.热敏灸治疗膝关节骨性关节炎不同灸量的疗效观察.江西中医药，2011，42（1）：66-68.

［21］国家中医药管理局.中医病证诊断与疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.186-187.

［22］郑莜萸.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社，2002.349-353.

［23］王建国，何丽娟.温针灸治疗膝骨关节炎疗效观察.中国针灸，2007，27（3）：191-192.

［24］曾奕.艾灸作用的实验研究进展.山东中医杂志，2005，24（3）：187-190.