医疗保险分担机制应用实践
——青岛市起付线、分担比例、封顶线的运行效果

姜日进 魏 鹏

（青岛市医疗保险管理中心 青岛 266071）

医疗保险分担机制应用实践
——青岛市起付线、分担比例、封顶线的运行效果

姜日进 魏 鹏

（青岛市医疗保险管理中心 青岛 266071）

起付线、分担比例、封顶线是医疗保险需方控费的三种基本方式，是医疗保险管理的杠杆之一。三种基本方式的设置和应用情况，对确保基金安全和发挥基金的使用效率具有重要意义。

医疗保险；需方控费；基本方式

青岛市在实施城镇基本医疗保险制度过程中，逐步探索出起付线、分担比例、最高支付限额设置调整的原则和办法，对发挥医保基金的使用效率产生了良好效果。

1 起付线、分担比例、封顶线的设置现状

起付线、分担比例、封顶线按住院（含家庭病床）、门诊大病、普通门诊等分别设置，又互有联系。职工医保和居民医保设置不同的标准。

1.1 职工医保

1.1.1 住院

起付线按医院等级设置，老年护理院（社区医疗机构）及一二三级医院的起付标准分别为300元、500元、670元、840元（医保启动时按1999年市职工平均工资的6%、8%、10%设定，此后一直未作调整）。一个医疗年度内第一次住院，负担一个起付标准，第二次住院起付标准减半，第三次及以上住院不再负担起付标准。其中尿毒症、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、精神病患者一个医疗年度只负担一个起付标准。

分担比例从广义上讲应该包括进入统筹支付前乙类药品和诊疗项目的自负比例，以及进入统筹支付范围扣除起付标准后的医疗费用自负比例两个方面。但因前者的自负比例按品种或项目设置比较复杂，个体差异大，且与其余两种控费形式在结算上无直接关联，因此通常提到的分担比例一般指后者。青岛市规定，起付标准以上、封顶线以下的医疗费按照医院级别分档分担：5000元以下部分个人负担比例在一二三级医院分别为12%、14%、16%（社区医疗机构8%）；5000元至10000元的部分，分别为10%、12%、14%；10000元 至 20000元的部分，不分医院级别，个人负担10%；20000元至封顶线，不分医院级别，个人负担5%。退休人员住院医疗费的分担比例减半。

职工医保统筹金最高支付限额（含住院和门诊大病年度内累计统筹支付的费用，不含普通门诊费用）按职工平均工资的6倍设定，目前为15.3万元。封顶线以上的医疗费由大额医疗补助基金（每人每月强制性缴纳5元）支付90%，个人分担10%。大额医疗补助金最高支付限额（再封顶线）为20万元。一个医疗年度内基本医保和大额医疗补助金一共可支付35.3万元。

1.1.2 门诊大病

规定50种慢性病门诊治疗费用可纳入统筹支付，简称门诊大病。门诊大病（恶性肿瘤、尿毒症、精神病等病种除外）单独支付一次起付线，按其定点医院的住院起付标准执行（定点社区医疗机构的起付标准为300元）。起付标准以上的医疗费与当年住院的医疗费累计，分档计算基本医保和大额医疗补助基金分担比例和封顶线，其各档分担比例按住院执行，但退休人员不再享受减半。部分门诊大病病种（约占办证人数的70%），如高血压、糖尿病等按病种设置了弹性封顶线，超过封顶线的部分，在医院定点的统筹再支付50%，在社区定点的统筹再支付70%。

1.1.3 普通门诊

参加门诊统筹的职工在本人选定的社区医疗机构发生的普通门诊费用可纳入统筹支付，不设起付线。年度内普通门诊费用在1500元以内的，统筹支付50%（已确定上调10个百分点），使用基本药物的统筹支付60%。其中一般诊疗费（10元）统筹支付90%，个人负担10%。普通门诊费用设置了封顶线，即1500元（含自负部分），但不累计计算基本医保和大额补助基金的封顶线。

1.2 居民医保

1.2.1 住院

老年居民、重残人员、非从业人员的起付标准同职工医保。5000元以下部分的医疗费，在二级以下、三级医院的个人负担比例分别为25%、35%；5000元至10000元分别为20%、30%；10000元至20000元分别为15%、25%；20000元以上部分，不分医院级别一律个人负担15%。在社区医疗机构治疗（家庭病床或护理院住院）个人负担20%。

学生和儿童在三级医院的起付标准为500元，在二级及以下医疗机构为300元。5000元以下部分的医疗费，个人负担比例在二级以下医院和三级医院分别为15%、20%；5000元以上部分至封顶线，不分医院级别，一律为90%。其中中小学生及儿童属独生子女的个人负担减少5个百分点。

统筹金封顶线（含住院、门诊大病费用，不含普通门诊）按城镇居民人均收入的6倍设定，目前是15万元。超过封顶线的费用由个人负担。

1.2.2 门诊大病

成年居民门诊大病的起付线按职工医保执行，学生儿童按其住院的起付线标准执行，即三级医院500元、二级以下300元。起付线以上的费用，在医院定点的自负35%，在社区定点的自负25%。门诊大病的病种限额按职工医保的标准执行，但超限额的费用全部由个人负担，没有弹性结算。

1.2.3 普通门诊

老年居民、重残人员、非从业人员在本人签约的社区医疗机构发生的普通门诊，不设起付线，年度内医疗费在1200元以内的统筹支付50%，其中基本药物支付60%。

大学生在校医院或特约社区医疗机构发生的普通门诊费用，不设起付线和最高限额，统筹支付60%。

学生儿童意外伤害门诊急诊发生的费用，起付线100元，统筹支付90%，统筹支付最高限额2000元。

2 起付线、分担比例和封顶线的设置原则

2.1 有效控费的原则

青岛市将参保个人负担的医疗费分为医保范围外、进入统筹前乙类按比例自负、起付线、进入统筹后按比例自负4个部分。各部分具有不同的控费作用，个人总负担比例按25%左右设置（职工医保）。前两部分费用靠医保三个目录来调节。起付线、分担比例和封顶线三种需方控费方式，其实主要调节的是后两部分自负费用。在确定具体标准时主要从两个方面考虑：一是基金保障能力。如职工医保和居民医保基金保障能力差别很大，在执行统一医保目录范围的情况下，只能靠起付线、分担比例及封顶线确定不同的支付水平，确保基金不出险。如实行门诊统筹，必须根据能拿出多少基金制定控费标准，确定支付水平。二是有利于增强参保人的控费意识。基金再充足也不能取消个人负担。个人控费意识的提高有利于节约医疗资源和参保人对医疗服务提供方的监督。

2.2 公平公正合理的原则

青岛市起付线、封顶线的医疗年度是按参保人首次发生统筹支付的时间开始计算的（普通门诊不设置起付线，封顶线单独设置，不与基本医保及大额补助金累计合并，因此其封顶线可按自然年度设置），虽然增加了操作环节的难度，但有效解决了按自然年度计算而出现的因参保人在年初或年末发生费用个人分担额度畸轻畸重的问题。分担比例是按照分档累加支付设置的，即医疗费发生越多统筹支付比例越高，有效缓解了大病患者和高额医疗费患者个人负担过重的问题。对于恶性肿瘤、尿毒症等重病患者在起付线和病种限额设置方面都给予了适当倾斜，体现了人性化原则。门诊大病设置了弹性病种封顶线，是考虑到不分病情轻重设置限额确有不合理之处，超限额弹性支付可以减轻重病患者的负担。

2.3 引导患者合理就医的原则

青岛市在制定起付线、分担比例和封顶线标准时注意向中小医院和社区医疗机构倾斜，在门诊和住院两种治疗方式上向门诊倾斜。如门诊大病患者在社区医疗机构定点的，起付线是大医院的36%，自负比例是大医院的50%，超病种限额的费用在医院治疗可报销50%，在社区治疗可报销70%。在社区定点的，乙类药品可减少10个百分点的自负比例。患者接受社区医疗机构提供的家庭病床、老年医疗护理等服务可得到更多的优惠。

2.4 需方控费与供方控费相结合的原则

实践证明，单纯的需方控费难以控制住医疗费的不合理支出。特别是在现行医疗体制下，没有对医疗供方的有效控费约束，根本抵御不了过度医疗对基金的蚕食。如有的医疗机构通过大幅度减免患者个人应负担的起付线、自负比例等费用吸引患者就医，又通过弄虚作假、过度医疗等手段套取基金，使需方控费措施形同虚设；再如，在医保对供方实行统筹基金总量控制的情况下，一些具有垄断性质的医院则通过拒收医保患者，多收其他患者，或者采取多使用医保范围外及乙类药品和项目的手段来增加收入，同样使需方控费措施失去作用。为此，青岛市制定了较为完善的供方控费措施及考核办法，保障了参保人的权益，有效控制了基金支出。青岛市的门诊统筹费用实行按签约人头包干给定点社区医疗机构的办法，从根本上解决了基金的风险问题。

3 实施效果分析

3.1 控费效果明显，个人负担基本合理

运用起付线、分担比例和封顶线来调节医疗保障水平，并结合完善供方控费措施控制基金支出，收到良好的效果。多年来，基金收缴一直略高于支出增长，医疗费的增长略低于职工平均工资和居民人均收入的增长，形成了良性循环。前几年职工医保统筹支付总比例一直保持在70%左右，近两年根据国家新医改的要求，已逐步提高到75%左右。居民医保中学生儿童的统筹支付水平已接近职工医保，其他居民的统筹支付水平也已达到60%以上。

3.2 引导患者合理就医的效果明显

2011年度市区有40余万人在社区医疗机构签约，200余万人次在社区就医，发生医疗费4亿多元。参保人在社区就医的医疗费大为降低。以门诊大病为例，在社区定点的同病种患者年均医疗费发生额比在医院定点的低800多元，因医保政策的倾斜，个人年均少负担700多元。医保倾斜政策还大大促进了社区医疗机构的发展，截至目前，市区已有社区医保定点机构近300家，医保定岗医师1700余人（其中具有家庭医生资质的1000余人），占市区全部定岗医师的四分之一。

3.3 增强了参保人自我约束和监督意识

人们已普遍认可医疗费分担机制，自我约束意识得到提高，公费、劳保医疗时期大量存在的患者药品浪费现象已基本绝迹。同时，分担机制的实施也增强了患者对医疗服务供方的监督意识。青岛市每年对定点医药机构的违规处罚达数百万元，其中相当一部分是根据参保人的投诉举报查处的。

[1]中共中央 国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[E].2009.

[2]人力资源和社会保障部.关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见(人社部发[2011]59号)[E].2011.

Contribution Mechanism of Medical Insurance Application——Running Effect of Qingdao City’s Pay Line, Sharing Proportion and Top Line

Rijin Jiang, Peng Wei (Qingdao City Medical Insurance Management Center, Qingdao, 266071)

The pay line,sharing proportion and the top line are three kinds of basic mode of medical insurance buyer's control for fund, also is one of the lever of the medical insurance management.The setting and application of the three kinds of basic mode have a great significance in ensuring the safety of the fund and improving the efficiency of fund utilization.

medical insurance, buyer's control for fund, basic mode

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.13

2012-2-6

姜日进，青岛市医保中心调研员，主要研究方向：医疗保险、社会保障。