12例心源性晕厥误诊漏诊分析

孙玉萍

心源晕厥是由于心排量急剧减少引起急性脑缺血所致晕厥，临床上易于其他疾病相混淆而出现误诊漏诊，现将本院近年来收治的心源晕厥误诊漏诊情况分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男6例，女6例 年龄56～92岁，平均73.4岁。其中有高血压病史者2例，脑梗死病史者1例，脑出血史者1例，头颅外伤出血行开颅手术者2例，甲亢病史者1例，体外循环心脏手术者(瓣膜置换术，冠状动脉搭桥术等)4例，冠心病支架植入者1例，服用药物有地高辛，华法林，洛汀新、螺内酯、速尿、氯化钾缓释片。

1.2 临床表现 以晕厥或反复晕厥而入院同时合并抽搐2例，晕厥伴恶心呕吐2例，伴胸闷心悸2例，晕厥跌倒伴头颅外伤或骨折4例。

1.3 辅助检查 所有病例均在入院后行常规心电图检查，常规心电图示快速房颤2例(频率180次/min左右);房颤伴心室率缓慢(心室率30～41次/min)2例;窦性心动过缓2例(HR44～52次/min);Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)3例;Ⅲ°AVB伴下壁心肌梗死1例;正常心电图2例。6例行头颅CT检查，其中1例示头颅多发腔隙性脑梗死，1例示SAH，脑挫伤，2例脑萎缩，2例未见明显异常，1例骨盆片示股骨颈骨折。2例行颈部血管彩超，1例双侧椎动脉内径狭窄，右侧颈总动脉粥样斑块，1例双侧颈总颈内动脉双侧椎动脉血流慢。实验室检查:心肌酶增高3例，尿酸增高1例，血脂增高2例，高血钾1例。

2 误诊漏诊情况

2.1 误诊7例 房颤伴极慢心室率误诊为脑栓塞1例，阵发性Ⅲ°AVB及病窦综合征误诊为短暂性脑缺血发作各1例，高钾血症误诊脑梗死1例，房颤伴长间隙误诊为美尼尔氏综合征1例，重度主动脉狭窄误诊低血压2例

2.2 漏诊5例 诊断外伤性蛛网膜下腔出血脑挫伤而漏诊Ⅲ度房室传导阻滞2例，诊断脑震荡头面部挫伤而漏诊急性下壁心肌梗死伴Ⅲ度房室传导阻滞1例，诊断冠心病漏诊病窦综合征1例。诊断外伤性股骨骨折漏诊阵发性Ⅲ°AVB1例。

2.3 治疗结果 所有病例经相应治疗均症状缓解出院，7例植入永久起搏器，2例行心脏手术，1例停服地高辛，1例降血钾，1例恢复窦性心律。随访1～3年未发作晕厥。

3 典型病例

3.1 男性67岁 反复晕厥2年，多于夜间发生，发作时双眼向上翻动，四肢抽搐，意识不清伴尿失禁，持续数分钟自行清醒，自觉无特殊不适，四肢肌力正常，多次门诊作心电图示完全性左束支传导阻滞，头颅X-CT检查无异常，考虑TIA可能予相应处理，本次因于日间发作而送来院，急查头颅X-CT后收入院，但常规心电图示Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)，窦性P波规则，频率115次/min，QRS波群宽大畸形，节律规则，频率44次/min，予异丙肾上腺素静脉滴注观察，仍多次晕厥，发作时表现与前一致，心电监护示快速窦性P波频率167次/min，无QRS波，抽搐持续时间14～129s，清醒时心电图为完全性左束支传导阻滞，确诊为阵发性Ⅲ度房室传导阻滞，予紧急安装临时起搏器，后无晕厥发作，4d后植入永久起搏器，随访3年未再发作上述症状。回顾分析先前反复夜间发作的晕厥与阵发性Ⅲ度房室传导阻滞可能有很大关系。本例反复于夜间发生晕厥，虽多次发作后头颅X-CT未见明显异常，仍易被考虑为脑血管病变。诊断或排除心律失常性晕厥的唯一方法是在典型症状出现时记录到心电变化[1]。门诊心电图示完全性左束支传导阻滞，未引起重视，未反复心电图，动态心电图检查寻找证据，仅在日间发作时心电图示Ⅲ°AVB，始明确阵发性完全性房室传导阻滞与晕厥发作有关系，而造成误诊。

3.2 女性，65岁，五个月前因风湿性心脏病而行二尖瓣主动脉瓣置换术，华法林抗凝，因为基础心律为房颤，室率54～60次/min，而未服仍何影响心室率的药物，3d前出现间断短暂意识不清，数秒至数十秒清醒，清醒后无不适，门诊考虑短暂性脑缺血发作，怀疑微小脑栓塞可能，测INR1.30，血电解质正常，予低分子肝素皮下注射加强抗凝，同时入院监护，心电监护示晕厥时为室速，形态为多源多形性，频率200次/min，发作间歇为房颤伴极慢心室率，30～41次/min，患者频繁出现上述症状及室速甚至室颤，紧急予安装临时起搏器后晕厥与室速，室颤未再发生，2d后植入永久起搏器，出院后随访1年未再发作晕厥，考虑晕厥原因为阵发性室速，为房颤伴极慢心室率所致的致命性心律失常。本例心脏瓣膜病行瓣膜置换术后，基础心律为房颤，但室率缓慢，发生晕厥后血电解质未见异常，国际标准比值INR未达控制标准(2.0～3.0)，考虑脑栓塞可能亦在情理之中，因此忽略了该患者心室率始终缓慢，在缓慢心室率的基础上诱发的致命性心律失常[2]。

3.3 男性，83岁，于走路途中突然昏倒，数分钟后清醒伴头面部外伤入院急诊，头颅X-CT检查示颅内无异常发现，当时未作心电图检查，拟“脑震荡”收入外科住院观察，追问病史在发病前有胸闷不适，在来院就诊的路上发生上述情况，后作心电图示急性下壁心肌梗死伴Ⅲ°AVB，转入心内科按急性心肌梗死治疗，三周后恢复窦性心律，症状好转出院，随访1年余未出现晕厥症状。对老年人晕厥跌倒，除了密切关注跌倒所致的外伤，更应关注跌倒所致的原因，除详细询问病史，急诊室常规的心电图检查绝不能忽视。提示门急诊医生在采集病史，观察病情中应透过复杂的表象看到疾病的本质[3]，以避免误诊漏诊。

3.4 82岁，近10年因急性心肌梗死作过冠状动脉搭桥术，因严重二尖瓣返流而行二尖瓣置换术，有慢性心功能不全，肾功能不全史，长期服用ACEI洛汀新，螺内酯，速尿，间断服氯化钾缓释片。本次因反复头昏黑朦伴短暂意识丧失入院，作头颅CT示腔隙性脑梗，收入院治疗，入院时心电图为窦性心动过缓，HR50次/min，上述症状反复出现，予心电监护示间断窦性停搏，长间歇达4S，急查血清钾示6.18 mmol/L，给予停服氯化钾缓释片，停服洛汀新及螺内酯，予利尿剂极化液降血钾治疗，12 h后测血钾4.58 mmol/L，患者入院时所有症状缓解，心电图示窦性心律，无长间隙，出院随访1年多无类似症状出现。伴有慢性肾功能减退的老年心衰患者，是临床上非常常见的一类人群，在心衰治疗过程中，极易引起电解质紊乱，尤其是高钾血症，因此在这类患者治疗过程中，应密切注意肾功能电解质的变化，及时调整治疗策略，方可避免此类事件的发生。

[1]胡刚，黄陵先，龚道恺，等.心电图监测在心源性晕厥诊断中的作用.心功能杂志，2004，10(2):127．

[2]陈灏珠.实用内科学.第12版．人民卫生出版社，1385．

[3]杨长卫，赵陆喜，等.双束支阻滞并间隙性Ⅲ度房室传导阻滞诊治过程分析.临床误诊误治，2009，22(11)．