急性重症胰腺炎并发Wernicke脑病的治疗和护理干预

陈俊英，段廷莉，张世惠，吴 扬

（第三军医大学大坪医院肝胆外科，重庆400042）

Wernicke脑病（Wernicke encephalopathy，WE）是1881年由Carl Wernicke首次报道的由于维生素B1缺乏而导致的以眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状为主要特征的中枢神经系统疾患。临床表现与重症胰腺炎引起的胰性脑病相似，由于对其认识不足，重症胰腺炎时，Wernicke脑病和胰性脑病常常相混淆。二者因为发病机制的不同，其治疗和预后也有明显差别。急性胰腺炎患者并发Wernicke脑病时，如果及时处理，能取得良好疗效。本文回顾性分析6例急性重症胰腺炎住院患者长期禁食后并发Wernicke脑病的临床资料及护理干预措施，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 从2007年12月至2010年12月本科共收治急性重症胰腺炎患者264例，血淀粉酶均大于500U，尿淀粉酶大于正常值3倍（正常值为80～300U）。全部患者均符合中华医学会1997年拟定的急性重症胰腺炎诊断标准［1］。其中有6例并发 Wernicke脑病，发生率为2%，其中男4例，女2例；年龄43～67岁，平均58.3岁。该6例Wernicke脑病，1例行手术治疗胰腺炎，其余5例未行手术。总住院日为11～71 d，平均27d。6例患者中3例为暴饮、暴食所致，1例为胆道疾病所致，2例原因不明。患者既往均无精神病史。

1.2 禁食时间 6例并发 Wernicke脑病患者的禁食时间达20d以上，平均约36.2d，禁食期间未给予维生素B1及相关药物，均补充高浓度葡萄糖和静脉高营养治疗。

1.3 临床表现 6例患者均有不同程度的神经系统症状和体征，其中5例患者全部出现意识模糊、嗜睡、共济失调、眩晕或腱反射减低。1例出现精神异常，主要为幻觉。

1.4 其他检查

1.4.1 实验室检查 多次查血电解质、肝功能、肾功能、血糖、血气分析未见异常；5例患者行头颅磁共振成像或CT检查未见明显脑实质病变。

1.4.2 腹部B超及CT检查 提示为急性重症胰腺炎，表现为胰腺弥漫性或局限性肿大，边界模糊，胰腺周围、网膜囊、腹腔、盆腔渗出明显，可见坏死组织，3例患者伴有胸腔积液。

1.5 Wernicke脑病的诊断 根据临床症状、体征及生化检查和CT评估，急性重症胰腺炎诊断明确，在治疗期间出现明显中枢神经系统症状，包括嗜睡、眼球运动障碍以及精神症状等，均行头颅磁共振成像检查，除外肝性脑病、肺性脑病、脑血管意外和颅内病变等疾病。

1.6 Wernicke脑病的治疗 一旦诊断Wernicke脑病，立即肌内注射维生素B1100mg，每日2次。如果症状重（有3例患者），采用静脉滴注，剂量为200～400mg，分2组静脉滴注，一般需要5～10d。需要注意的是，一旦诊断明确，需先用维生素B1，再输入含葡萄糖的液体。

2 结 果

6例患者最初均表现为不同程度的眼球运动障碍及精神症状，其中5例因发现及时，经过积极补充维生素B1等治疗后恢复正常饮食，好转出院；1例经过治疗后精神症状好转，神志恢复，但由于胰腺炎加重而死亡，死于腹腔内严重感染。

3 讨 论

3.1 诊断与治疗 急性重症胰腺炎常常合并神经精神症状，临床称为胰性脑病。重症胰腺炎一旦并发胰性脑病，其死亡率高达67%～100%，其并发胰性脑病的发生率为轻型胰腺炎的7倍，多在胰腺炎发病后3～5d发病，偶可发生于胰腺炎手术后1～2个月，胰性脑病常见的症状为一般神经精神症状、意识障碍、脑膜刺激征和颅内高压，目前本病诊断仅依靠病史、症状、体征和排除性诊断，尚无有效的治疗方法。

Wernicke脑病的临床表现与胰性脑病症状非常相似，由于两者均缺乏特异性的实验室检查指标和影像学表现，在临床上极易混淆，有时鉴别非常困难，需使用大剂量维生素B1进行治疗性诊断。作者认为在胰腺炎的基础上，较长时间禁饮，如出现不能用其他原因解释的神经精神症状，就应考虑有本病的可能，但要除外腹腔严重感染、肝功能不全、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、颅内感染及颅内病变等。

Wernicke脑病是一种少见的急性脑病，若发现及时，预后较胰性脑病好。该组中5例患者，由于及时诊断，迅速补足维生素B1，根据病情及时采取各种有效的护理措施，从而挽救了患者的生命。

3.2 护理干预

3.2.1 神志的观察 Wernicke脑病常有意识障碍及不同程度的记忆力减退。通过对话、呼唤、疼痛刺激和生化检验判断患者的意识程度、精神状况、辨别力、记忆力、计算力和抽象思维能力［2］，进一步判断病情变化，为治疗提供依据。如每2h检测患者对时间、人物、地点的判断力，呼唤其姓名及针刺皮肤时的反应情况等。注意患者意识改变，密切观察患者有无言语模糊、烦躁不安、意识淡漠，甚至出现由神志清楚突然转为昏迷或急性重症胰腺炎患者突然出现意识改变，应高度怀疑Wernicke脑病的可能，及时汇报医生［3］。

3.2.2 与其他代谢性疾病的鉴别 Wernicke脑病患者多数先表现为呕吐、乏力、意识模糊，易与其他代谢性脑病（如水、电解质代谢紊乱而引起的脑病）相混淆。1例患者在院外以神经系统疾病治疗，致频繁呕吐且意识障碍进行性加重。因血淀粉酶高转入本科后立即试用维生素B1治疗，意识很快恢复，诊断Wernicke脑病明确。这提示护理人员在诊断未明确之前，要密切观察患者呕吐情况及意识状况，是否有进行性加重趋势，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意眼球活动情况及四肢肌力是否正常。伴有呕吐的患者，水、电解质监测尤其重要。

3.2.3 治疗性护理 清醒时给予口服维生素B1，在未补充维生素B1之前一般慎用或禁用葡萄糖盐水及皮质激素，因葡萄糖可使丙酮酸氧化脱氢反应减弱，耗尽仅存的B族维生素；皮质激素亦可阻碍丙酮酸的氧化过程，两者均可诱发或加重Wernicke脑病［4］。所以，静脉补液时要特别注意。每日按医嘱肌内注射或静脉补充维生素B1。特别需要注意的是补液的顺序，先用维生素B1，再补充葡萄糖，注意观察使用维生素B1的剂量、时间与患者精神症状改善的关系。患者精神症状较明显时可静脉给予地塞米松以减轻脑水肿［5］。

3.2.4 患者意识不清时防误吸和坠床 床头摇高30°，卧位，头偏向一侧。床旁备全麻盘、舌钳、吸痰装置，以便随时可以为患者清理呼吸道。本组病例中有3例患者予放置口咽通气道，加强监护，必要时应用约束具保护患者。

3.2.5 呼吸护理 遵医嘱予氧疗，保护脑细胞，保持血氧饱和度在95%以上，必要时予机械辅助通气［6］。

3.2.6 基础护理 每3小时帮助患者翻身，拍背，意识未恢复时予面罩式雾化吸入湿化痰液，遵医嘱使用稀释痰液药物。按从上到下的顺序摆放输液管道、监护管道、引流管道，妥善固定，防止患者抓脱。行口腔护理时可用开口器或压舌板协助进行。

［1］ 张超，耿小平.胰性脑病6例［J］.安徽医药，2003，7（6）：436－437.

［2］ 叶小云，陈金花.妊娠剧吐并发 Wernicke脑病患者的护理［J］.护理学杂志，2001，9（6）：532－533.

［3］ 孙红斌，王学峰.神经系统疾病的理论与实践［M］.成都：四川科学技术出版社，1997：300－301.

［4］ 章富莲.急性重症胰腺炎并发 Wernicke脑病的护理［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（22）：3533－3535.

［5］ 唐惠娟.2例妊娠剧吐致威尼可脑病患者的治疗及护理［J］.天津护理，2008，8（4）：187－188.

［6］ 万赤丹，熊炯灯.重症胰腺炎并发胰性脑病的临床分析［J］.腹部外科，2004，17（3）：157－158.