抗抑郁药不合理使用案例分析

吴宇杰 韩晶晶 吴彦*

（1. 上海市徐汇区精神卫生中心 上海 200030； 2. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心 上海 200030）

抑郁症是最常见的心境障碍之一，会反复发作。世界卫生组织估计，到2020年抑郁症将成为第二大致残性疾病[1]。自20世纪50年代起单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA）被逐渐广泛用于抗抑郁治疗及20世纪90年代第一个选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀问世以来，新型抗抑郁药不断出现并已成为抗抑郁治疗的一线选择[2,3]。虽然抗抑郁药的发展提供了更多的治疗选择，但临床上仍存在抗抑郁药的不合理、不恰当使用等情况，从而影响疗效、延误病情甚至危及生命。本文结合典型案例对抗抑郁药的不合理使用情况作一解析。

1 诊断错误造成的抗抑郁药不恰当使用

案例1：某男性患者，32岁。无明显诱因下出现自语、哭泣，称“活着没意思”，至某综合医院心理科就诊，诊断为抑郁症，予西酞普兰20 mg/d治疗，但治疗3个月后仍时有哭泣、自言自语情况。家人将其送入某精神专科医院进一步治疗，医生在精神检查中发现患者虽有哭泣、但情感反应不协调，且可引出言语性幻听，听到有人骂他让他死。患者情绪低落是在幻听基础上继发产生的，遂诊断为精神分裂症并予利培酮治疗，逐渐加量治疗3周后幻听消失，情绪随之好转。

分析：此案例中首诊医生只关注患者的低落情绪而未进行系统、深入的精神检查，导致诊断错误。在临床上，严重精神病伴发抑郁情绪的患者并不少见，需仔细分析何为原发、何为继发，应首先处理原发病。

案例2：某女性患者，28岁。因情绪低落与高涨交替发作而多次住精神病院治疗，诊断为双相障碍。近3个月因心情不悦、闷闷不乐、很少外出、有消极言语，被家人再次送住精神病医院，诊断为抑郁发作，予氟西汀20 mg/d治疗，约3周后消极念头好转、但言语增多，5周后突然出现兴奋吵闹、情绪高涨、激惹性增高，遂调整治疗方案，停氟西汀而予碳酸锂等治疗后逐渐好转。

分析：抑郁发作患者可根据以往有无躁狂发作分为单相抑郁和双相抑郁。此案例在治疗初期忽视了该患者是双相抑郁，双相抑郁应选用锂盐、抗癫痫药等心境稳定剂治疗，而单独使用抗抑郁药违背治疗原则并有转躁狂相的风险。当双相障碍患者抑郁情绪比较明显或出现消极观念时可短时间内给予抗抑郁药治疗，其中公认转躁率最低的是安非他酮（也可考虑使用其他抗抑郁药），但一旦抑郁症状改善即应停用抗抑郁药以防转躁[4,5]。

2 抗抑郁药选择及用法不合理

案例3：某女性患者，13岁。因进入新环境后不适应而变得话少、怕和别人讲话、闷闷不乐、入睡困难、白天没有精神和成绩下降，半年后由家长带至某儿科医院就诊，希望解决睡眠问题。接诊医生考虑是抑郁症，遂予氟西汀20 mg/d睡前服药治疗，但服药后入睡更加困难且有兴奋感觉，白天精神状态也趋恶化。

分析：从循证医学的角度看，临床上选用抗抑郁药时需考虑多个方面的因素，包括患者的人口学特征、抑郁障碍的亚型以及疾病的具体表现、严重程度、治疗状况和家族史等[6,7]。同时，临床医生也应对各种抗抑郁药有深入了解，如掌握每种药物的特点、是否有循证证据支持所选药物等，只有选用针对性强的药物才能达到事半功倍的效果。在这个案例中，首先需明确氟西汀并未获得儿童适应证，用于儿童属超适应证用药。此外，即使是成年患者也不应如此使用氟西汀，因为氟西汀在激活内在动力、缓解抑郁情绪方面较有效，对夜眠差等生物节律改变的作用很小，故在白天用药更为适宜。

案例4：某男性患者，40岁。因感到人开心不起来和易紧张、心慌出汗、早醒去某综合医院心内科就诊，体检、心电图都未提示异常，接诊医生考虑是抑郁症。为了能尽快缓解症状，医生为患者开具了“舍曲林50 mg/d、帕罗西汀20 mg/d、米氮平30 mg/d，分早、中、晚服用”的处方。

分析：首次发作的抑郁症、无既往治疗史的抑郁症或急性期抑郁症治疗应首选单药，这是国际共识[8]。但在此案例中，首诊医生选用3种抗抑郁药同时治疗初治患者，这是极不合理的，既增加了患者的经济负担，也可能会因药物相互作用而增加不良反应风险。

3 未能足剂量、足疗程进行抗抑郁治疗

案例5：某男性患者，46岁。无明显诱因下闷闷不乐、精力不济、和他人交流减少、自我评价下降并伴有早醒和食欲不振，1个月后去当地某医院就诊，诊断为抑郁症，予氟西汀20 mg/d治疗。治疗1周后家人觉得病情未明显改善，自行换用帕罗西汀20 mg/d治疗，10 d后家人觉得未达到治疗目标，再次带患者到精神专科就诊并要求换药。

分析：在此案例中，患者服用氟西汀20 mg/d仅1周就断然换药相当不妥，因SSRI往往需2～4周才起效，充分发挥抗抑郁作用则需4～6周。例如，氟西汀往往要在服用4周后才能达到治疗性的血药浓度。未能足剂量、足疗程地进行抗抑郁治疗不仅对病情缓解不利、可能延误治疗，而且也会增加不良反应出现的几率。目前，对抑郁症倡导全程治疗：急性治疗、巩固治疗和维持治疗。急性期治疗时间通常为6～8周，主要目的是控制症状、尽量达到临床痊愈。巩固期治疗时间至少4～6个月，在此期间患者病情尚不稳定、复发风险较大。维持治疗结束后，因病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象。一旦发现有复发的早期征象，即应迅速恢复原治疗[7]。

案例6：某女性患者，30岁。被公司裁员后逐渐郁郁寡欢、很少外出、称自己无用、社交活动减少、与朋友交流减少、常有失眠并有食欲减退、体重减轻5 kg，至神经内科就诊，诊断为抑郁状态。予舍曲林50 mg/d治疗，服用近2个月后情绪未明显好转，首诊医生建议换药。家人再次带患者至某精神专科就诊，诊断为抑郁症，将舍曲林剂量增至100 mg/d，2周后症状改善、与家人交流增多，4周后抑郁完全缓解。

分析：在这个案例中，首诊医生忽视了舍曲林的抗抑郁治疗剂量为50～150 mg/d，在起始剂量治疗无效时应加量。足剂量使用抗抑郁药可保证血药浓度稳定，使5-羟色胺（5-HT）等神经递质浓度升高而达到治疗目的。在抗抑郁药使用过程中，只有在足剂量、足疗程治疗后无明显效果时才考虑换药或调整治疗方案。

4 未能识别抗抑郁药的不良反应

案例7：某男性患者，72岁。因反复躯体不适伴有情绪低落6个月在某医院神经内科就诊，诊断为抑郁症，予氟哌噻吨美利曲辛1片/d治疗。服药3周后情绪有所好转、躯体不适主诉减少，但患者出现双上肢震颤、表情呆板、动作迟钝等症状。复诊时医生怀疑帕金森症可能，拟进一步治疗。

分析：氟哌噻吨美利曲辛片是一种复合制剂，由氟哌噻吨和美利曲辛组成，其中氟哌噻吨是典型抗精神病药，虽剂量不大，但仍可使一些敏感患者出现震颤、肌张力增高等锥体外系不良反应。一旦发生此类不良反应，应考虑用苯海索对症处理或换用其他抗抑郁药治疗。

案例8：某女性患者，55岁。有抑郁症病史20余年，曾予阿米替林抗抑郁治疗有效。因自行停药致病情复发，情绪明显低落，至某医院精神科就诊，诊断为抑郁症。予阿米替林并逐渐增量至150 mg/d治疗，1个月后无明显好转，遂再予氟西汀20 mg/d联合治疗，1周后患者显烦躁、焦虑、多汗，双上肢出现震颤、有轻度肠梗阻情况，且血压升高、出现意识障碍。

分析：此案例在联合使用两种抗抑郁药后出现了5-HT综合征。5-HT综合征是抗抑郁药最危险的不良反应之一[9]，临床表现有恶心、呕吐、腹痛、颜面潮红、多汗、心动过速、烦躁不安、震颤和腱反射亢进等，严重时可出现高热、呼吸困难、抽搐、酸中毒性横纹肌溶解、继发性蛋白尿、肾衰竭、心血管休克甚至死亡。5-HT综合征是由于抗抑郁药导致5-HT能系统过度兴奋所致，常见于两种抗抑郁药联用时，明确诊断后应及时停用所有抗抑郁药。如果诊断延误或停药不及时，有可能造成患者死亡等严重后果。

5 滥用抗抑郁药

案例9：某男性患者，59岁。因反复便血1年入住某医院外科，入院后明确诊断为直肠癌，拟行手术治疗。患者住院后显紧张且夜眠不佳，术前3 d予氟西汀20 mg/d治疗。

分析：抗抑郁药虽然兼具抗抑郁和抗焦虑作用，但医生忽视了氟西汀需数周才能起效的事实，短短3 d治疗不能产生抗焦虑作用，应属滥用。对于术前存在紧张、焦虑的患者，可以选用起效快的抗焦虑药，如苯二氮䓬类药物。

6 未充分考虑停药或撤药反应

案例10：某女性患者，23岁。因情绪低落、少言3个月住院，诊断为抑郁症。予帕罗西汀20 mg/d治疗，1个月后情绪改善明显，住院3个月后出院。家人觉得病情已完全缓解而自行突然停药，2周后患者出现失眠、紧张和担心。家人再次送她到医院，门诊医生诊断为停药反应。

分析：抗抑郁药如果停药过快会出现停药反应，如焦虑、失眠、激越和情绪低落等。在此案例中，导致患者出现焦虑症状的原因就是突然停药导致的停药反应。帕罗西汀的半衰期较短，骤然停药易出现担心、紧张等症状[10]，故停药时需遵循逐渐减量原则，可先减至10 mg/d维持一段时间后再完全停药。

7 伴有躯体疾病时抗抑郁药的不合理使用

案例11：某男性患者，62岁，有抑郁症史10年，平时服用帕罗西汀20 mg/d。近两年有高血压史，平时服珍菊降压片治疗，血压基本维持在140/80 mmHg。因近来抑郁病情波动，患者至某医院精神科就诊，称帕罗西汀疗效不佳、要求换用文拉法辛治疗。服用1周后患者因头痛明显而再次就诊，测血压为160/100 mmHg，考虑是文拉法辛的心血管不良反应所致，遂停用文拉法辛而改予舍曲林治疗，患者血压逐渐恢复到140/80 mmHg。

分析：选用抗抑郁药时不仅要考虑药物的抗抑郁作用，也要考虑药物的不良反应。血压升高是文拉法辛的不良反应之一，美国FDA已推荐高血压患者慎用，且使用较大剂量者最好监测血压。此案例有明显的高血压病史，故应尽量避免使用。无高血压病史的患者服用文拉法辛后出现血压升高时也应立即处理或终止用药[11]。

8 结语

根据《抑郁障碍防治指南》[12]，抗抑郁治疗须遵循以下原则：①诊断明确；②全面考虑患者的症状特点，以期个体化合理用药；③尽可能单一用药，足剂量、足疗程治疗；④采用最小有效剂量治疗，不良反应最小且服药依从性最好；⑤小剂量治疗疗效不佳时，可根据不良反应和耐受情况逐渐增量（最高至有效剂量上限）；⑥换药时可换用另一种同类药物、也可换用另一类作用机制的药物；⑦换药无效时可联用两种不同作用机制的药物；⑧其他注意事项，包括共患疾病的治疗、不良反应的处理、心理治疗、患者及家人的告知等。

随着越来越多的抗抑郁药进入临床应用，临床医生应遵循抗抑郁治疗的基本原则，减少抗抑郁药的不合理使用。

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