坎地沙坦治疗冠心病心力衰竭临床疗效观察

郭龄昌 韩双林 河南省原阳县人民医院 453500

慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重阶段，5年存活率与恶性肿瘤相仿。冠心病是导致心力衰竭的主要病因之一，神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心室重塑是导致心力衰竭发生发展的基本机制。血管紧张素转换酶抑制剂是慢性心力衰竭治疗的基石，国外临床试验中约5%～10%的患者发生咳嗽［1］，降低服药依从性。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗慢性心力衰竭。本文观察使用血管紧张素转换酶抑制剂依那普利治疗冠心病慢性心力衰竭出现咳嗽不良反应时，换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂坎地沙坦的临床疗效和依从性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选择冠心病慢性心力衰竭心功能Ⅱ、Ⅲ级（NYHA心功能分级）患者，且无下列禁忌证：（1）收缩压＜100mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）；（2）恶性病变者；（3）孕妇及哺乳者；（4）肝肾功能不全者；（5）高钾血症者；（6）已知对依那普利过敏者；（7）已知对坎地沙坦过敏者。服用依那普利有咳嗽不良反应者30例，作为治疗组，男18例，女12例，年龄（64.5±5.3）岁，心功能Ⅱ级8例，心功能Ⅲ级22例。服用依那普利无咳嗽不良反应者30例，作为对照组，男19例，女11例，年龄（63.7±5.2）岁，心功能Ⅱ级7例，心功能Ⅲ级23例。两组病例入选前曾行血运重建术以及其他基本情况经比较差异无显著性，具有可比性。

1.2 药品 坎地沙坦片，商品名：迪之雅，规格：8mg／片，由迪沙药业集团有限公司生产。依那普利片，商品名：马来酸依那普利片，规格：10mg／片，由上海现代制药股份有限公司生产。

1.3 治疗方案 在应用阿司匹林、硝酸酯、他汀、β受体阻滞剂、利尿剂等常规治疗基础上，治疗组给予坎地沙坦片4mg／次，1次／d，早晨口服，服药2周后测血压，若收缩压＞100mm Hg，则服用坎地沙坦片8mg／次，1次／d，早晨口服，长期维持治疗；对照组给予依那普利片5mg／次，1次／d，早晨口服，服药2周后测血压，若收缩压＞100mm Hg，则服用依那普利片10mg／次，1次／d，早晨口服，长期维持治疗。

1.4 观察指标及疗效判定 观察两组患者1年内因心力衰竭恶化住院例数；1年内死亡率；用彩超测定入院前、1年后的左室射血分数（LVEF）、左室收缩末容积指数（LVESVI）和左室舒张末容积指数（LVEDVI）；测定治疗前、后6min步行距离；血压、心率变化；药物不良反应。疗效判定：显效为心功能达正常；好转为心功能改善1级；无效为心功能无改善；恶化为因心力衰竭住院或死亡。

2 结果

2.1 全部入选患者完成临床观察，均无失访。1年内治疗组因心力衰竭再住院2例，死亡2例；对照组因心力衰竭再住院3例，死亡2例。存活患者心功能变化见表1。治疗组、对照组心功能均得到改善，两组间比较无显著性差异。

表1 两组心功能变化情况（±s）

表1 两组心功能变化情况（±s）

对照组（n＝28）临床指标 治疗组（n＝28）43.78±6.10 LVEDVI（mmol／L） 58.64±9.60 48.24±9.80 57.84±9.26 48.60±9.76 LVESVI（mmol／L） 38.26±5.36 26.80±4.86 38.28±5.33 26.78±5.02 6min步行距离（m）112.00±36.46 267.18±42.80 113.68±37.12治疗后LVEF（%） 34.32±5.06 44.28±6.08 34.56±5.08治疗前 治疗后 治疗前268.62±41.08

2.2 治疗前、后血压、心率变化见表2。治疗组、对照组血压、心率均有一定的下降和减慢，两组间比较无显著性差异。

表2 两组血压、心率变化情况（±s）

表2 两组血压、心率变化情况（±s）

对照组（n＝28）临床指标 治疗组（n＝28）治疗后收缩压（mmHg） 128.6±16.24 116.4±16.12 128.9±16.34治疗前 治疗后 治疗前115.8±16.36舒张压（mmHg） 80.5±10.66 71.4±10.34 82.06±10.39 72.6±10.85心率（次／min） 89.38±13.60 67.37±12.89 88.76±13.66 66.56±12.74

2.3 疗效判定：治疗组1年后心功能Ⅰ级10例，心功能Ⅱ级12例，心功能Ⅲ级6例，死亡2例。显效10例（33.3%），好转12例（40.0%），总有效率73.3%，无效＋死亡8例（26.7%）。对照组1年后心功能Ⅰ级9例，心功能Ⅱ级12例，心功能Ⅲ级7例，死亡2例。显效9例（30.0%），好转12例（40.0%），总有效率70.0%，无效＋死亡9例（30.0%）。治疗组总有效率稍高于对照组，差异无显著性（P＞0.05）。

3 讨论

冠心病是一种常见的心血管疾病，是导致慢性心功能不全的主要病因，神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心室重塑是导致心力衰竭发生发展的基本机制。血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素Ⅰ至血管紧张素Ⅱ的转化酶活性，不仅干扰RAAS系统，而且增加激肽活性及增加激肽介导的前列腺素；除可以缓解症状、改善临床状态、提高心力衰竭患者的一般症状外，还可以降低死亡危险以及死亡和住院的联合危险，已经成为治疗慢性心力衰竭的基石，不论是有轻度、中度或重度症状的患者，均可显示明显的益处。依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂，口服后在体内水解成依那普利拉（Enalaprilat），后者强烈抑制血管紧张素转换酶，降低血管紧张素Ⅱ含量，适用于慢性心力衰竭的治疗。

血管紧张素转换酶抑制剂引起的咳嗽约为5%～15%，亚洲人的发生率可能更高，这也是血管紧张素转换酶抑制剂停药的最常见原因［2］。其特点是干咳无痰，夜间较为明显，伴有喉部发痒的感觉。如咳嗽不严重一般可继续应用，如咳嗽持续且患者不能耐受则需停用血管紧张素转换酶抑制剂。阻断心力衰竭患者血管紧张素Ⅱ作用的另一种方法是使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，这类药物可以干扰RAAS系统而对激肽的代谢无影响，从而发挥血管紧张素转换酶抑制剂的主要益处而尽可能减少了其咳嗽等不良反应的危险。应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心力衰竭希望疗效至少应等同于血管紧张素转换酶抑制剂，而不良反应更少。

本文对应用血管紧张素转换酶抑制剂依那普利发生咳嗽的心力衰竭患者，停用依那普利，服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂坎地沙坦，同时与服用依那普利无咳嗽的心力衰竭患者进行了对照临床观察，证实了两种药物治疗慢性心力衰竭具有等效性。鉴于依那普利的效价比明显优于坎地沙坦，推荐心力衰竭患者首先服用依那普利等血管紧张素转换酶抑制剂，若患者无不良反应，耐受情况良好，建议继续服用；当出现咳嗽不能耐受时，可以考虑换用坎地沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识〔J〕.中华心血管病杂志，2007，36（2）：97－98.

［2］ 陈灏珠，主编.实用内科学〔M〕.第12版.北京：人民卫生出版社，2008：1344－1345.