评判性思维在双水平无创正压通气治疗慢阻肺伴呼衰效价分析与临床刍议

张晓林 孙朝文 徐 耀 刘 玉 张婷婷 胡宗锐 湖北省蕲春县人民医院 4500； 湖北民族学院科技学院医学系 湖北民族学院医学院

慢阻肺，即慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），主要是由气道炎症、细胞因子及炎症介质、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡等。慢阻肺与肺部对有害物质的异常炎症反应有关，通过行双水平无创正压治疗慢阻肺伴呼衰，患者的肺功能能够得到一定程度的改善。评判性思维可以指导医护人员更好地认识双水平无创正压通气相较以前有创通气，显现其在治疗慢阻肺伴呼衰患者方面具有副作用小、疗效好、可依从性好的优点［1］。笔者现论述如下，以期为今后临床研究提供文献参考。

1 评判性运用EBM

在有目的地判断循证医学的同时，认识到其是以遵循科学证据为前提，临床依据其在治疗、诊断、预防疾病的发生，患者的康复和预后等方面通过各种方法和技术寻找最新、最有效、最有力的科学证据并选择最佳治疗方案。呼吸内科医护人员通过网上各种有效搜索引擎工具进行有效的文献检索，并对其真伪进行适时评价和分析，以达到最适诊断方法与辅助检查，是最安全有效的治疗方案，并确切评估患者治疗效果和预后。网络循证医学已经成为医护人员方便查找医学证据和资料的重要网络资源库［2］。

2 评判性反思与诊断

2.1 临床资料 通过收集我院2007年1月－2011年2月呼吸内科共72例慢阻肺伴呼衰患者，其中男48例，女24例，随机分为A组（32例）和B组（40例）。

表1 两组患者治疗前、后RR、HR等指标统计处理情况（±s）

表1 两组患者治疗前、后RR、HR等指标统计处理情况（±s）

注：＃指与B组治疗前比较P＜0.05；＊指B组与通气前比较P＜0.05；△指B组与A组比较P＜0.05。

组别 时间（h） RR（次／min） HR（次／min） PaCO2（mm Hg） p H值 PaO2（mm Hg）A组 治疗前 27±2＃ 119±22＃ 81.96±17.15＃ 7.215±0.058＃ 54.57±8.51＃治疗后2～3h 24±4 120±24 79.21±18.66 7.283±0.084 62.82±12.33治疗24h 23±3 121±20 75.81±29.32 7.339±0.067 61.41±13.71 B组 无创通气前 29±4 127±16 80.83±17.56 7.269±0.072 54.39±3.32无创通气后2～3h 22±4△＊ 110±17△＊ 66.24±12.43＊ 7.351±0.071＊ 75.68±16.44无创通气后24h 23±1△＊ 100±23△ 51.35±14.72＊ 7.396±0.068＊77.37±11.58

2.2 诊断标准 依评判性思维所确定的临床诊断问题，需满足以下诊断标准：（1）参照定义见慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）［3］。（2）依据病史、肺功能检查、影像学检查等确诊慢阻肺属急性发作，且PaO2≤7.98kPa，PaCO2≥6.65k Pa等。（3）排除拒绝接受无创正压通气或GCS＜8分等。

3 评判资料及统计学处理

3.1 评判资料 针对慢阻肺伴呼衰，评判性思维要求按照循证医学检索原则，确定检索词，分别检索与慢阻肺伴呼衰有密切相关的二次文献数据库或原始文献数据库。对检索的资料进行RCT系统评价或单个大样本的Ⅰa级证据评价，必要时对筛选出的资料特别是与慢阻肺伴呼衰的临床问题有密切相关，在有目的地自我调控性中判断、反思、推理其临床病变过程并行Meta分析，以确定并检测检索结果。

3.2 统计学处理 用随机数字表法将入选病例按入院先后顺序随机分为：A组（32例），平均年龄（63.2±8.4）岁，平均病程（15.4±4.6）年；B组（40例），平均年龄（66.3±7.5）岁，平均病程（13.7±7.4）年。入院后均检查血常规、血气、血生化、X线胸片、ECG及肺功能等。两组患者治疗前的血气、RR及HR情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

4 分析证据

4.1 治疗方法 当获得最佳证据时需对最后的评估情况汇总，制定科学诊疗措施，使得每一项措施有坚实的理论依据应用于临床。A组给予常规综合治疗，包括抗感染、祛痰等药物，并注意维持水、电解质平衡和营养支持。氧疗采用鼻导管低流量（1～2L／min）吸氧，监测BP、RR、外周血氧饱和度及ECG变化情况。B组在常规治疗基础上同时应用ZSMZ－A型纽氏随弃式胶面膜通气面罩以BIPAP模式行双水平无创正压通气，依据具体病情正确设置参数［4］。

4.2 治疗标准 根据评判性思维分析证据资料，气管插管与机械通气治疗标准：（1）p H＜7.25，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗后PaO2＜5.99kPa）；（2）严重意识障碍，GCS＜8分；（3）呼吸或心跳停止；（4）呼吸抑制或严重呼吸困难。

4.3 疗效观察 评判性思维为循证医学在慢阻肺伴呼衰患者的疗效观察提供重要思维方法。观察患者RR、外周血氧饱和度、P、HP、呼吸困难等症状和体征变化，记录两组分析指标与治疗情况，采用统一气管插管标准和理论出院标准。

5 效价分析

通过评判性思维行临床实践，遵循证据资料治疗慢阻肺伴呼衰，观察患者病情是否缓解。经BIPAP模式行双水平无创正压通气治疗后，各项指标明显提高或改善（表1、2）。

表2 两组患者效价分析〔n（%）〕

6 临床刍议

评判性思维指导循证医学在反思慢阻肺伴呼衰的临床发病机制的基础上，通过推理其可能发生的临床表现，从而作出合理的决策，可以在提高临床诊断水平的基础上提高整体医疗质量，为患者提供最佳有效的治疗。结合评判性思维在早期合理应用以BIPAP模式行双水平无创正压通气可迅速改善慢阻肺伴呼衰患者的血气情况，减少插管率与住院时间，是慢阻肺伴呼衰治疗的重要方法，值得在有条件的医院里推广应用，提高该类疾病临床医护水平。

［1］ 蔡柏蔷，徐凌.慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭的机械通气策略〔J〕.世界医疗器械，2002，2（1）：32－37.

［2］ 何林，杜小丽.循证医学临床实践指南检索〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（40）：8173－8177.

［3］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1997，20（4）：199－203.

［4］ 黎毅敏，陈恩蓓，何为群，等.BIPAP呼吸机在治疗COPD呼吸衰竭急性加重时的应用〔J〕.广州医药，1997，28（3）：10－11.