消化道黏膜下肿物的内镜及超声内镜下特点分析

郭 花，盛剑秋，赵晓军，王海红，李 娜，金 鹏，王 昕，李爱琴，余东亮，谢 惠

北京军区总医院消化科，北京 100700

其他论著

消化道黏膜下肿物的内镜及超声内镜下特点分析

郭 花，盛剑秋，赵晓军，王海红，李 娜，金 鹏，王 昕，李爱琴，余东亮，谢 惠

北京军区总医院消化科，北京 100700

目的 探讨消化道黏膜下肿物的内镜及超声内镜下特点。方法 对153例消化道黏膜下肿物进行内镜及超声内镜检查，最终经病理学及免疫组化明确诊断。结果 确诊消化道平滑肌瘤51例、胃肠道间质瘤37例、脂肪瘤30例、类癌21例、异位胰腺7例、神经鞘瘤3例、错构瘤3例和血管球瘤1例。超声内镜对平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、类癌、异位胰腺、神经鞘瘤、错构瘤和血管球瘤的诊断符合率分别为92%、92%、100%、71%、71%、0、0和100%，其总诊断符合率为86%，明显高于内镜总诊断符合率(70%)。结论 超声内镜可明确消化道黏膜下肿物的大小、起源、回声、生长方式，对消化道黏膜下肿物的诊断及鉴别诊断有重要作用。

消化道黏膜下肿物;超声内镜;内镜

黏膜下肿物(submucosal tumor，SMT)泛指一类来自黏膜层以下的消化道病变。随着内镜检查的普及，越来越多的黏膜下肿物被发现，但其在内镜下难以辨认。随着超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)检查和病理学检测的深入，众多黏膜下肿物如平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、类癌、神经鞘瘤、脂肪瘤、异位胰腺、错构瘤、血管球瘤等被逐渐识别。本研究对消化道黏膜下肿物进行超声内镜检查，分析其内镜与超声内镜下的特点，并报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2007年6月－2012年5月经胃、肠镜检查发现消化道黏膜下肿物，进一步行超声内镜检查，分别通过内镜(144例)、内镜和双镜联合(9例)切除病灶，最终经病理学确诊。入选患者共153例，男78例，女75例，年龄28～79岁，平均年龄(53.7±12.2)岁。

1.2 EUS检查 内镜检查发现消化道黏膜下肿物后进一步行EUS检查，使用电子环扫式超声内镜(Olympus GF-UE260)或微型超声探头(Olympus EndoEcho EU-M2000，探头频率20MHz)，采用脱气水充盈法或水囊法，进一步明确病变的部位、大小、起源层次、回声强度、回声均匀度、生长方向、边界以及与周围脏器的关系等。

1.3 病理学检测 所有标本经10%甲醛固定，在我院病理科行苏木精-伊红染色，所有标本均采用SP法进行 SMA、Desmin、CD117、CD34、DOG-1、Syn、CagA、S-100、Vimentin免疫组化染色。主要诊断指标:平滑肌瘤SMA、Desmin阳性，CD117和CD34阴性;胃肠道间质瘤CD117、CD34和DOG-1阳性，SMA、Desmin阴性;类癌Syn、CagA阳性;神经鞘瘤S-100阳性;血管球瘤SMA、Vimentin阳性。

1.4 统计学方法 所有资料采用计量资料或计数资料表示，采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料间比较采用单因素方差分析，计数资料间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黏膜下肿物的分类及大小 本组153例黏膜下肿物切除后经病理学及免疫组化染色明确诊断，确诊为平滑肌瘤51例、间质瘤37例、脂肪瘤30例、类癌21例、异位胰腺7例、神经鞘瘤3例、错构瘤3例和血管球瘤1例。间质瘤和神经鞘瘤瘤体的平均直径较大，分别为(2.4 ±1.9)cm 和(2.8 ±2.1)cm，平滑肌瘤和类癌的平均直径较小，分别为(0.7±0.5)cm 和(0.8±0.4)cm(见表1)。

表1 黏膜下肿物的一般情况Tab 1 General conditions of submucosal tumors

2.2 黏膜下肿物的内镜表现及位置分布特点 平滑肌瘤内镜下表现为丘状、半球形隆起，表面光滑，最多见于食管(44/51)，胃内也可见(7/51)(见表2);间质瘤呈球形或半球形隆起，表面光滑，部分较大者瘤体顶端出现充血、糜烂或溃疡，以胃内最多见(22/37)，食管(8/37)、小肠(1/37)、结直肠(6/37)也可见。类癌呈淡黄色或灰白色、丘状或半球状广基无蒂隆起，界限清楚，质地变硬，表面黏膜光滑并可见毛细血管，直肠最多见(19/21)。脂肪瘤呈微黄色隆起，质地柔软，“靠垫征”阳性。异位胰腺呈丘状隆起，典型者中央略凹陷，最多见于胃窦(6/7)，临近幽门，十二指肠也可见(1/7)。神经鞘瘤为球形或卵圆形隆起，可见于胃(2/3)和直肠(1/3)。错构瘤呈丘状或梭行隆起，表面光滑、质软，十二指肠球前壁、胃底贲门和贲门口各见1例。1例血管球瘤见于胃内，表面光滑，质地软。

表2 黏膜下肿物的位置分布特点(例数)Tab 2 The location distribution characteristics of submucosal tumor(n)

2.3 超声内镜结果 平滑肌瘤超声内镜下多表现为低回声-中低回声，内部回声多均匀，边界清晰，多起源于黏膜肌层(34/51)，部分起源于固有肌层(17/51)(见表3、图1)。胃肠道间质瘤多为低－中低回声，部分瘤体内部还可出现片状中－高回声区，内部回声不均匀或均匀，起源于固有肌层(20/37)或黏膜肌层(17/37)(见图2)。脂肪瘤起源于黏膜下层(30/30)，呈均匀高回声表现，后方可有衰减效应。类癌则多起源于黏膜肌层或黏膜下层，内部回声均匀，呈低回声－中低回声。神经鞘瘤为内部不均匀的中－低回声，可起源于固有肌层或黏膜下层。异位胰腺多呈中等回声，也可以是混合回声，起源于黏膜下层，边界多不清，内部若见腺管结构更有诊断意义。错构瘤均起源于黏膜层或固有肌层(见图3)，呈中低回声，其中1例见管腔样结构。血管球瘤在彩色多普勒图像中见瘤体内部血流丰富。

图1 各种黏膜下肿物超声内镜图像 A:食管平滑肌瘤;B:胃肠道间质瘤;C:脂肪瘤;D:类癌;E:异位胰腺;F:神经鞘瘤;G:错构瘤;H:血管球瘤Fig 1 Endoscopic ultrasound images of submucosal tumor A:Leiomyoma;B:Gastrointestinal stromal tumor;C:Lipoma;D:Carcinoid tumor;E:Heterotopic pancreas;F:Schwannoma;G:Hamartoma;H:Glomus tumor

表3 黏膜下肿物的超声内镜下表现Tab 3 Features of submucosal tumor in EUS

2.4 内镜及超声内镜对黏膜下肿物的诊断符合率 以病理学及免疫组化结果为金标准，内镜诊断符合例数为107例，总诊断符合率为70%。EUS诊断符合例数为132例，总诊断符合率为86%，明显高于内镜，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。EUS对脂肪瘤(100%)、平滑肌瘤(92%)、间质瘤(92%)、类癌(71%)、异位胰腺(71%)的诊断率较高。由于神经鞘瘤和错构瘤发病率低，临床经验不足，故诊断符合率最低(见表4)。

表4 内镜及超声内镜的正确诊断符合率及例数［例数(%)］Tab 4 The diagnostic accordance rate of endoscopy and endoscopic ultrasonography and number of cases［n(%)］

3 讨论

过去人们对消化道黏膜下肿物认识不足，临床工作中难以将其确诊。如今随着超声内镜、分子生物学、病理学的发展，各种黏膜下肿物的发生机制和生物学特性已逐渐被阐明［1-2］。本研究通过对我院发现的153例消化道黏膜下肿物进行超声内镜检查及病理学、免疫组化检测，结果显示消化道黏膜下肿物中以平滑肌瘤(33%)、间质瘤(24%)、脂肪瘤(20%)和类癌(14%)较多见，异位胰腺、神经鞘瘤、错构瘤和血管球瘤较少见。各种消化道黏膜下肿物在内镜下有一定特点:平滑肌瘤最多见于食管，胃内少见。间质瘤最多见于胃，肿物大小不一，较大者直径可达6 cm左右。脂肪瘤多呈淡黄色，质地软，“靠垫征”、“帐篷征”是其典型内镜下特征。类癌最多见于直肠，表面黏膜光滑并可见毛细血管是其镜下特点。异位胰腺多见于胃窦，其特点为中央凹陷型隆起，中央凹陷为腺管开口［3］。神经鞘瘤及错构瘤罕见，术前诊断较为困难。

内镜检查仅能从黏膜表面观察病变性质，无法观察黏膜下肿物状态，对消化道黏膜下肿物的鉴别存在一定困难。超声内镜恰好弥补了上述检查的不足，能区分消化道管壁的各层结构，明确病灶的起源、回声、大小、生长方式等特点，对病灶进行定性诊断［4］。本组153例黏膜下肿物通过超声内镜初步明确了病变的性质，研究结果表明平滑肌瘤多起源于黏膜肌层(34/51)，部分起源于固有肌层(17/51)，为边界清楚的低回声-中低回声区，内部回声均匀［5］;间质瘤多起源于固有肌层(20/37)，部分起源于黏膜肌层(17/37)，多为中低回声，部分还可能出现中-高回声，高危GIST可出现内部回声不均匀，与Landi等研究结果一致［6］。脂肪瘤起源于黏膜下层，呈均匀高回声，后方可有衰减效应。类癌多起源于黏膜下层，呈均匀低－中低回声。异位胰腺多呈黏膜下层的中等或混合回声，边界多不清，无回声管腔样结构是其特征。血管球瘤多见于黏膜下层，彩色多普勒显示内部有血流。本研究利用超声内镜对153例黏膜下肿物进行定性诊断，对其中132例做出了正确的判断，总诊断符合率(86%)明显高于普通内镜检查(70%)，超声内镜对消化道隆起性病变有较高的诊断价值。

本研究中3例神经鞘瘤分别位于胃体、胃窦大弯和直肠，超声内镜显示病灶呈中低回声，回声不均匀;其中2例胃神经鞘瘤起源于固有肌层，分别为腔外生长和腔内+腔外生长，1例直肠神经鞘瘤起源于黏膜下层。由于缺乏特征性表现，故2例胃神经鞘瘤在病理诊断前被误诊为胃GIST，直肠神经鞘瘤诊断不明。Kanneganti［7］报道神经鞘瘤可出现于消化道的胃、直肠、盲肠等部位，术前也常被误诊为GIST，Yoon等［8］认为神经鞘瘤容易出现向腔外生长、浆膜下生长等特点，有助于与其它黏膜下肿物进行鉴别，免疫组化S-100阳性有助于明确诊断。另有学者认为神经鞘瘤与GIST在超声内镜下切面形态不同，神经鞘瘤多为饱满的圆形，而GIST多为椭圆形或梭形。该病大部分为良性，一般预后良好，部分患者有恶变可能。

错构瘤也是黏膜下肿物中较为少见的病例，本研究发现3例错构瘤，其中1例错构瘤位于胃底贲门(见图3)，呈梭行隆起，质软，超声下呈中-低等密度回声，起自固有肌层，向腔内及腔外生长，似间质瘤，但切除过程中发现病灶位于浆膜外，病理学检查结果为增生的平滑肌、脂肪组织、血管和腺体，最终明确诊断错构瘤，此病例提示胃肠道错构瘤超声图像不典型，容易误诊。国外关于消化道错构瘤的报道也较为少见。Ryan等［9］认为错构瘤是胚胎发育过程中胰腺异位所致，其组织学特点为由增生的脂肪、腺体、平滑肌束构成，部分病例还可见布氏腺体增生、胆管及胰腺组织。Odashima等［10］将错构瘤在内镜下分为有蒂的“息肉型”和无蒂的“黏膜下肿物型(SMT)”，可位于黏膜层和黏膜下层，并成功采用ESD法切除SMT型错构瘤，因约20%错构瘤与胃腺癌共存，因此一经诊断，最好内镜下切除。

血管球瘤是血管的动静脉吻合处即血管球发生的一种血管源性良性软组织肿瘤［11］，约占软组织肿瘤的2%，最好发于手指甲床下，罕见于深部软组织和内脏。本研究发现胃血管球瘤一例，内镜下瘤体表面黏膜光滑，超声内镜下发现血流对诊断有重要作用。

超声内镜检查为黏膜下肿物治疗方式的选择提供重要依据，对于肿物直径＜2 cm、位于黏膜肌层或固有肌层浅层、向腔内生长者可采用ESD(内镜黏膜下剥离术)、ESE(内镜黏膜下挖除术)等方法治疗;对于肿物位于固有肌层、向腔外生长、与浆膜层分界不清、或瘤体较大难以内镜下完整切除时，由于单纯内镜下治疗发生穿孔、出血的风险较大，建议采用内镜检查腹腔镜双镜联合进行切除。本研究发现一例胃底近贲门GIST，超声内镜显示瘤体位于黏膜肌层、向腔内及腔外生长，双镜联合治疗过程中腹腔镜见瘤体位于浆膜层下，提示内镜下虽然见黏膜下肿物体积较小，但肿物实际可能向腔外生长，且与固有肌层关系密切，单纯内镜下不易剥离。工作中也遇到内镜下见胃黏膜下多发隆起性病变，实际上仅较大的一处病灶为胃GIST，其余黏膜下隆起实际为肝囊肿及肝左叶血管瘤外压所致，所以在进行肿物切除前，一定要进行超声内镜检查，若微探头无法显示病灶全貌及其与周围脏器关系，则应换用电子环扫式超声内镜进行周全、细致的观察，必要时行EUS引导下细针抽吸细胞学检查。

总之，各种黏膜下肿物在内镜及超声内镜下有一定特点，超声内镜对于消化道黏膜下肿物的定性诊断及鉴别诊断较内镜检查更准确，对其治疗方案的选择有重要的指导意义［12-13］。

［1］ Machairas A，Karamitopoulou E，Tsapralis D，et al.Gastrointestinal stromal tumors(GISTs):an updated experience ［J］.Dig Dis Sci，2010，55(12):3315-3327.

［2］ Boeanu M，Boeanu C，Deacu M，et al.Differential diagnosis of a gastric stromal tumor:case report and literature review［J］.Rom J Morphol Embryol，2011，52(4):1361-1368.

［3］ Sakamoto H，Kitano M，Kudo M.Diagnosis of subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonograpy ［J］.World J Radiol，2010，2(8):289-297.

［4］ Papanikolaou IS，Triantafyllou K，Kourikou A，et al.Endoscopic ultrasonography for gastric submucosal lesions［J］.World J Gastrointest Endosc，2011，3(5):86-94.

［5］ Xu GQ，Qian JJ，Chen MH，et al.Endoscopic ultrasonography for the diagnosis and selecting treatment of esophageal leiomyoma［J］.J Gastroenterol Hepatol，2012，27(3):521-525.

［6］ Landi B，Palazzo L.The role of endosonography in submucosal tumours［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23(5):679-701.

［7］ Kanneganti K，Patel H，Niazi M，et al.Cecal schwannoma:a rare cause of gastrointestinal bleeding in a young woman with review of literature［J］.Gastroenterol Res Pract，2011，2011:142781.

［8］ Yoon HY，Kim CB，Lee YH，et al.Gastric schwannoma［J］.Yonsei Med J，2008，49(6):1052-1054.

［9］ Ryan A，Lafnitzegger JR，Lin DH，et al.Myoepithelial hamartoma of the duodenal wall［J］.Virchows Arch，1998，432(2):191-194.

［10］ Odashima M，Otaka M，Nanjo H，et al.Hamartomatous inverted polyp successfully treated by endoscopic submucosal dissection［J］.Intern Med，2008，47(4):259-262.

［11］ Kang G，Park HJ，Kim JY，et al.Glomus tumor of the stomach:a clinicopathologic analysis of 10 cases and review of the literature［J］.Gut Liver，2012，6(1):52-57.

［12］ Niimi K，Kodashima S，Ono S，et al.Curative ESD for intraepithelial esophageal carcinoma with leiomyoma mimicking submucosal invasive carcinoma［J］.World J Gastrointest Endosc，2009，1(1):68-71.

［13］ Pitiakoudis M，Zezos P，Courcoutsakis N，et al.Is laparoscopic resection the appropriate management of a jejunal gastrointestinal stromal tumor(GIST)Report of a case［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(5):e160-e163.

The characteristic analysis of gastrointestinal submucosal tumor by endoscopy and endoscopic ultrasonography

GUO Hua，SHENG Jianqiu，ZHAO Xiaojun，WANG Haihong，LI Na，JIN Peng，WANG Xin，LI Aiqin，YU Dongliang，XIE Hui
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing，Beijing 100700，China

ObjectiveTo explore the characteristics of gastrointestinal submucosal tumor under endoscopy and endoscopic ultrasonography(EUS).Methods153 patients of gastrointestinal submucosal tumor were examined by endoscopy and EUS.The resected tumors were diagnosised by pathology and immunohistochemical test.ResultsThe diagnosis of gastrointestinal submucosal tumor was 51 cases of gastrointestinal leiomyoma，37 cases of gastrointestinal stromal tumor，30 cases of lipoma，21 cases of carcinoid，7 cases of heterotopic pancreas，3 cases of schwannoma，3 cases of hamartoma and 1 case of glomus tumor.The endoscopic ultrasound diagnosis rates of leiomyoma，gastrointestinal stromal tumor，lipoma，carcinoid，heterotopic pancreas，schwannoma，hamartoma and glomus tumor were 92%，92%，100%，71%，71%，0，0 and 100%respectively.The diagnostic accordance rate of endoscopic ultrasonography(86%)was higher than endoscopy(70%).ConclusionEUS can identify the size，origin，echo，growth pattern of gastrointestinal submucosal tumor.EUS has great value in diagnosis and differential diagnosis of gastrointestinal submucosal tumor.

Gastrointestinal submucosal tumor;Endoscopic ultrasonography;Endoscopy

R57

A

1006－5709(2012)08－0719－05

2012-07-03

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.010

盛剑秋，E-mail:jianqiu@263.net