急性非静脉曲张性上消化道出血临床分析

杨欣艳，李恕军，刘 飞，唐玉芬，董丽娟，宋洁菲，张跃钟，付 蕾，李 娜，盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京 100700

急性非静脉曲张性上消化道出血临床分析

杨欣艳，李恕军，刘 飞，唐玉芬，董丽娟，宋洁菲，张跃钟，付 蕾，李 娜，盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京 100700

目的 分析非静脉曲张性上消化道出血的临床特征。方法 回顾分析我院消化内科2009年1月-2011年12月期间收治的经胃镜证实的301例非静脉曲张性上消化道出血病例，分析总结非静脉曲张性上消化道出血的常见病因及临床诊治情况。结果 非静脉曲张性上消化道出血的常见病因依次为消化性溃疡、消化道肿瘤、急性胃黏膜病变，内科保守治疗的有效率为96.35%(290/301)，内镜下止血成功率93.55%(58/62)。结论 消化性溃疡是非静脉曲张性上消化道出血最常见的病因。在消化道出血的救治中，急诊内镜、选择性血管造影以及内外科的紧密配合与协作发挥着重要作用。

非静脉曲张性上消化道出血;临床分析;消化性溃疡

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血［1］。上消化道大出血是临床急症，需迅速明确诊断、尽快采取有效的止血措施以挽救患者生命。本文回顾性分析了我院2009年1月-2011年12月所收治的ANVUGIB的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组301例患者，男206例，女95例，年龄15～90岁，中位年龄53.89岁。所有患者均经胃镜检查排除食管、胃底静脉曲张，排除口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。均为首次发生上消化道出血患者。

1.2 临床表现 患者均不同程度地出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，符合急性上消化道出血的诊断。黑便224例(成形黑便或柏油样便，量数10～1000 g)，呕血103例(呕血量从数毫升到1500 mL)。其中有60例患者同时存在呕血、黑便。病程从3 h～20余年。血红蛋白低于7 g/L 者 43 例(43/301，14.29%)，7 ～10 g/L者99例(99/301，32.89%)，＞10 g/L至基本正常者159 例(159/301，52.82%)，血压低于 90/60 mmHg者22例(7.31%，22/301)。出血前有明显诱因99例，其中服用非甾体类药物53例，饮酒10例，服用抗血小板类药物5例，服用激素6例，其他服用感冒药物3例、剧烈呕吐1例、劳累8例、进食粗糙刺激性食物8例、患尿毒症1例、暴饮暴食1例、误服酸性液体1例、口服抗菌素1例、血小板减少1例。

1.3 检查方法及设备 采用OLYMPUS公司 GIFQ260J型胃镜，GE公司的LVC PLUS血管造影机，止血钳及钛夹。

2 结果

2.1 病情严重程度分级 根据2009年制定的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》的上消化道出血病情严重程度分级标准分级［1］。轻度159例，中度99例，重度43例。

2.2 胃镜检查时机 患者如有循环衰竭征象者，如心率 ＞120 次/min，收缩压 ＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或基础收缩压降低＞30 mmHg、血红蛋白＜50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。本组所有患者在出血后4～48 h内进行内镜检查。

2.3 急性非静脉曲张性上消化道出血病因 301例患者均行胃镜检查，有260例患者于第一次胃镜检查发现阳性病变，阳性检出率86.38%(260/301)，另有41例患者胃镜检查未发现活动性出血灶。发现的病变主要有消化性溃疡、胃癌、急性胃黏膜病变等(见表1)。

表1 急性非静脉曲张性上消化道出血Tab 1 Etiologies of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.4 不同年龄急性非静脉曲张性上消化道出血原因

将患者分为青年组、中年组和老年组。各年龄组均以消化性溃疡为首要病因(213/301，70.76%)，其次是消化道肿瘤，尤其是60岁以上的老年组患者，胃癌所致上消化道出血为19例，在该组中占16.81%;其他常见病因依次为急性胃黏膜病变(15/301，4.98%)和贲门黏膜撕裂(12/301，3.99%)。这与文献报道的上消化道出血常见病因基本相符［3］(见表1)。

2.5 内镜下止血治疗情况 62例(62/301，20.60%)患者行胃镜检查时有活动性出血，喷洒药物包括冰盐水及去甲肾上腺素20例、血凝酶33例、APC治疗2例、止血钳5例、钛夹9例、注射组织胶14例。有8例因溃疡面较大或不除外Dieulafoy’s溃疡，采用局部喷洒冰盐水、去甲肾上腺素及血凝酶后仍未能止血，最后在局部活跃性出血部位予钛夹夹闭并周围黏膜下注射组织胶封闭，最终止血成功。另有4例十二指肠溃疡出血量较大，胃镜下止血失败，之后行急诊选择性血管造影并栓塞治疗后止血成功。内镜下止血成功率93.55%(58/62)。

2.6 内科保守治疗措施 除上述内镜下止血措施外，主要包括输血、补液等基础治疗，质子泵抑制剂等抑酸药物、止血药物、胃黏膜保护剂、生长抑素等药物治疗。患者输血量200～1500 mL。

2.7 治疗疗效 大多患者均经内科保守治疗好转，有效率为96.35%(290/301)。在301例患者中，有11例行择期手术治疗，其中8例胃癌、1例幽门管溃疡、1例胃间质瘤、1例十二指肠间质瘤。

2.8 随访情况 随访6～36个月，重度出血患者中有8例死亡，均为消化道肿瘤。6例死于肿瘤破溃导致的上消化道大出血(其中2例死于本次住院期间，另外4例死于随访的6～12月内)，2例于本次住院期间死于肿瘤广泛转移导致的呼吸循环衰竭。

3 讨论

上消化道出血与患者性别有一定关系，男性出血的危险性显著高于女性。本组资料男性多于女性，与文献报道一致［2］。这可能与男性有许多不良嗜好如吸烟、饮酒、不良饮食习惯等有关。上消化道出血与患者年龄关系密切，年龄越大，出血的危险性越大，出血的程度越重。这可能与老年人存在一定程度的动脉硬化、血管舒缩功能不良和凝血机制障碍有关［3］。

文献报道，ANVUGIB最常见的原因是消化性溃疡，约占50%，其次为急性胃黏膜病变和胃癌，三者占上消化道出血病因的80% ～90%［3］。本组资料显示，ANVUGIB最常见的病因亦为消化性溃疡，但位于第二位的病因则是消化道肿瘤。

在年龄分布上，各组均以消化性溃疡为首要病因。青年组贲门黏膜撕裂的发病比例高于其他年龄组，考虑与该年龄段人群饮酒习惯导致剧烈呕吐有关。老年组消化道肿瘤的发病比例明显高于其他各组(70.37%，19/27)，因此在临床工作中，对于60岁以上消化道出血患者，除考虑消化性溃疡这一最常见的病因外，要高度警惕消化道肿瘤的可能。本组资料显示，ANVUGIB最常见的诱因是服用非甾体抗炎药物，其次是饮酒和饮食、劳累等因素。这与非甾体抗炎药不仅直接损害胃肠道黏膜，且抑制前列腺素合成，导致胃黏膜屏障破坏、形成溃疡有关，这也是老年人发生消化性溃疡并出血的常见诱因［4］，本组中有 30例(26.55%，30/113)老年患者因服用非甾体抗炎药物导致消化道出血。循证医学证据表明，对于那些因心脑血管疾患需长期服用非甾体抗炎药的老年患者，既往曾有消化道出血病史或目前存在活动性溃疡者，推荐服用质子泵抑制剂治疗，必要时予小剂量质子泵抑制剂维持治疗，以预防上消化道出血的发生［5］。胃镜检查应尽早在出血后24～48 h内行急诊内镜检查，大部分上消化道出血的病因及部位可以得到诊断并且可以进行内镜下止血［1］。近期的国外文献则建议在出血发生24 h内行内镜检查［6］。内镜下止血的主要治疗方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血［1-3，6］。本组胃镜检查总体诊断率 86.38%(260/301)，内镜下止血成功率93.55%(58/62)，67例次采取局部喷洒或注射药物、7例应用热凝止血、9例用钛夹，其中有8例患者同时应用上述3种止血措施中的多种方法，最终止血成功。我们的体会是:(1)对于那些比较弥漫的、片状出血，可予血凝酶、去甲肾上腺素等药物局部喷洒和注射;对于明确的小片状或显示很清晰的点状出血性病变，可予氩离子凝固术、止血钳电凝治疗;对于小血管显露的搏动性出血，可采取先用钛夹准确夹闭其根部，然后再在其周围黏膜下注射组织胶、血凝酶等方法达到止血的效果。而对于较大的血管性出血或出血部位显示欠清晰者，局部血管内或黏膜下注射组织胶封闭往往可达到止血的效果。(2)当出血量较大、内镜下视野不清或内镜检查阴性且仍有活动性出血者，安排急诊选择性动脉造影，大部分活动性出血可见到造影剂溢出的直接证据，对于检查中无活动性出血者，也可发现局部血管瘤样扩张、肿瘤血管团状分布等间接证据，可行血管栓塞、血管内灌注缩血管药物等介入止血措施，一部分患者可达到止血的效果，即便不能治愈出血，也可为下一步的外科手术创造必要的条件。(3)对慢性不明原因出血［7］或少量出血者，可考虑小肠镜检查;对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。在抢救急性上消化道大出血的过程中，我们多次与外科密切配合，行术中急诊内镜检查，明确出血部位，为外科手术成功切除病变争取了时间。

患者的预后与其自身的基础疾病、出血的严重程度、急诊内镜及选择性血管造影等选择的时机、内镜下止血措施选择是否得当、有效等因素密切相关。本组301例患者中，轻中度出血的患者内科保守治疗及内镜下止血均取得很好的止血效果，重度出血的患者中有4例行急诊选择性血管造影检查并栓塞后止血成功。在6～36个月的随访中，有8例患者死亡，其中6例死于肿瘤破溃出血，2例死亡肿瘤广泛转移。

总之，在临床工作中，对上消化道出血患者，应根据其年龄因素、有无服用非甾体抗炎药等诱因、有无全身系统性疾患，同时结合临床表现，从最常见的病因出发安排检查。合理选择时机进行内镜检查及采取有效的止血措施，可大大提高内镜检查的阳性检出率及提高止血成功率。急诊内镜和选择性血管造影的紧密配合、内外科的团结协作，也是救治成功的关键。

［1］〈Chinese Journal of Internal Medicine〉editorial committee，〈Chinese Journal of Digestion〉editorial committee，〈Chinese Journal of Digestive Endoscopy〉editorial committee.Guideline of diagnosis and treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding(2009，Hangzhou)［J］.Chin J Intern Med，2009，8(10):891-894.

《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)［J］.中华内科杂志，2009，8(10):891-894.

［2］Gralnek IM，Barkun AN，Bardou M.Management of acute bleeding from a peptic ulcer［J］.N Engl J Med，2008，359(9):928-937.

［3］ Huang XR，Zhang Q.Analysis of 1316 cases of peptic ulcer accompanied by bleeding［J］.Chin J Dig Endosc，1999，16(1):18-19.

黄小荣，张齐.消化性溃疡并发出血1316例临床分析［J］.中华消化内镜，1999，16(1):18-19.

［4］ Laporte JR，Ibáñez L，Vidal X，et al.Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs:newer versus older agents［J］.Drug Saf，2004，27(6):411-420.

［5］ Lanza FL.A guideline for the treatment and prevention of NSAIDs-induced ulcers［J］.Am J Gastroenterol，1998，93(11):2037-2046.

［6］ Holster IL，Kuipers EJ.Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:Current policies and future perspectives［J］.World J Gastroenterol，2012，18(11):1202-1207.

［7］〈Chinese Journal of Digestion〉editorial committee.Recommended process of diagnosis and treatment for obscure gastrointestinal bleeding(revised manuscript，March，2012，Shanghai)［J］.Chin J Dig，2012，32(6):361-364.

中华消化杂志编辑委员会.不明原因消化道出血诊治推荐流程(修改稿，2012年3月，上海)［J］.中华消化杂志，2012，32(6):361-364.

Clinical characteristics analysis of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

YANG Xinyan，LI Shujun，LIU Fei，TANG Yufen，DONG Lijuan，SONG Jiefei，ZHANG Yuezhong，FU Lei，LI Na，SHENG Jianqiu
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Methods301 cases of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，which were verified by endoscopy，were retrospectively analyzed.All of these cases were treated in department of gastroenterology，Military General Hospital of Beijing from Jan.2009 to Dec.2011.The common causes and treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding were summarized.ResultsThe common causes of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding were peptic ulcer，gastrointestinal tumor and acute gastric mucosal lesion.The effective rate with efficiency of medical therapy was 96.35%(290/301)，the success rate of endoscopic hemostasis was 93.55%(58/62).ConclusionPeptic ulcer is the most common cause of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.It is very important for hemostasis with endoscopy，selective arteriography and combined with surgery.

Non-variceal upper gastrointestinal bleeding;Clinical analysis;Peptic ulcer

R573.2

A

1006-5709(2012)08-0727-03

2012-07-10

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.012

盛剑秋，E-mail:jianqiu@263.net