儿童阵发性室上性心动过速的急诊治疗体会

沈 兴，陈 艾，陈书琴，朱红枫

（泸州医学院附属医院儿科，四川泸州646100）

阵发性室上性心动过速（paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT）是儿童最常见的快速性心律失常，若发作持续24h以上，易发生心力衰竭或心源性休克，危及患儿生命，故需尽早识别及紧急处理。现将本院2000年1月至2010年12月收治的46例儿童PSVT资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000年1月至2010年12月于本院就诊的儿童PSVT 46例，其中，男27例，女19例；首次发病年龄5天～14岁，平均6.5岁；PSVT发作时间最短30min，最长4d；病程最短为1d，最长为5年；反复发作3次以上9例。

1.2 治疗方法 所有患儿入院后均详细询问病史，并进行体格检查。复律前完成常规心电图、心肌酶谱、血电解质及心脏彩色多普勒超声检查；复律后行24h动态心电图检查。治疗时给予吸氧，并给予心电及血压监测。对心功能正常者选择腺苷或普罗帕酮进行复律。腺苷采用3s内快速弹丸式静脉推注，每次100～200μg／kg，5min内无效可加量到200～300μg／kg重复使用1次，2次使用无效则停用。普罗帕酮1～2μg／kg加入10%葡萄糖液5～10mL中，于5～10min内静脉推注，15～20min无效可追加剂量重复使用1次，总剂量应低于6mg／kg。对心功能不全者采用毛花甙C静脉缓慢推注和（或）胺碘酮静脉滴注复律。毛花甙C首次给1／2饱和量，每隔6～8h后给予1／4饱和量至饱和或至PSVT转律。胺碘酮剂量为25μg·kg－1·min－1，静脉滴注，连用4h，然后根据病情逐渐减量至停药。反复发作者转复心律失常后以普罗帕酮或胺碘酮口服维持。

表1 PSVT发作时患儿的临床表现［n（%）］

2 结 果

46例患儿中，婴儿18例，儿童28例。婴儿PSVT发作时心率为200～300次／min；儿童PSVT发作时心率为170～260次／min，其余临床表现见表1。46例患儿中除1例新生儿因重度缺血、缺氧性脑病放弃治疗自动出院外，其余45例患儿均采取单药或联合用药复律成功，见表2。

表2 PSVT治疗情况及结果

3 讨 论

PSVT是儿童时期最常见的快速性心律失常。由于儿童，尤其是婴幼儿及新生儿本身基础心率快，不会自述症状，常被家属或医生忽视而漏诊。本组资料中有4例患者因气促、面色苍白、烦躁就诊，初诊时被误诊为肺炎而延误治疗，有2例新生儿在住院期间出现心率加快而被误诊为窦性心动过速，至出现气促、肝大时才诊断为PSVT，复律成功后症状改善。因此，当婴儿出现气促、面色苍白、烦躁、心率加快时，要考虑PSVT的发生，尤其是患儿缺乏呼吸道症状或呼吸道症状不严重时更应警惕。当心率加快与窦性心动过速鉴别困难时，应仔细了解有无引起心动过速的因素。窦性心动过速可通过降温、止痛、镇静等处理使心率恢复正常。若心动过速持续不降，对住院患儿可静脉给予抗心率失常药物治疗，观察心率变化，避免PSVT持续发作导致心力衰竭或心源性休克［1］。

正确选择复律药物对转复成功尤为重要。对已诊断为PSVT的患儿，在选择药物前应先判断有无血流动力学紊乱。对无心力衰竭者可选腺苷或普罗帕酮复律。腺苷可抑制自主心率，使P－R间期延长，缩短4相复极，但腺苷的半衰期只有9s，必须静脉快速加压给药，给药数秒即可减慢心率，但是其短暂的半衰期限制了持续终止PSVT的有效性［1］。本组资料也显示其有效率仅为77%。普罗帕酮属ⅠC类膜抑制剂，它除了抑制心肌细胞的钠通道，延长不应期，减慢传导速度外，还有轻度β受体阻滞剂作用和钙通道阻滞作用，可明显降低心肌兴奋和阻断折返，且作用快，复率高，不良反应少，对无心力衰竭的患儿可首选［2］。但普罗帕酮有负性肌力作用，一般禁用于心源性休克、传导阻滞、窦房结功能障碍或器质性心脏病患者。有心力衰竭患者可选择毛花甙C或胺碘酮复律。毛花甙C可发挥正性肌力作用，但其转复率仅60%左右，且起效较慢，一般不作为首选用于PSVT的复律，除非PSVT并发心力衰竭［3］。胺碘酮负性肌力作用很弱，90年代初的多个随机临床试验及多中心临床经验的荟萃分析证明胺碘酮能有效控制恶性心律失常的发生，而且合理使用可减少其不良反应的发生。有研究报道新生儿或婴儿采用胺碘酮单用或联合地高辛应用，均能有效控制有生命危险的PSVT，且安全性高［4］。因此，胺碘酮对儿童的心律失常作用是肯定的，而且是比较安全的，对心力衰竭，尤其是伴心脏器质性疾病的患儿可作为首选用药。对难以控制的PSVT可联合用药，有人认为对PSVT发作时间长，且已并发心功能不全者，若心功能在Ⅱ级以内可先试用三磷腺苷（adenosine triphosphate，ATP）或普罗帕酮，无效时尽快用毛花甙C治疗，用药2h后仍不能转复者，再加用ATP或普罗帕酮，以提高复律成功率。对心功能Ⅲ、Ⅳ级者，则主张采用洋地黄联合胺碘酮治疗［5］；对年长后仍反复发作者可采取射频消融技术进行根治。

［1］ 李小梅.新生儿心律失常的处理与预后［J］.中国小儿急救医学，2009，16（5）：420－422.

［2］ 田杰.小儿危重心律失常的识别判断与治疗对策［J］.实用儿科临床杂志，2008，23（13）：975－977.

［3］ 张乾忠.小儿严重心律失常的急救治疗［J］.中国小儿急救医学，2006，13（3）：198－200.

［4］ Dilber E，Mutlu M，Dilber B，et al.Intravenous amiodarone used alone or in combination with digoxin for lifethreatening supraventricular tachyarrhythmia in neonates and small infants［J］.Pediatr Emerg Care，2010，26（2）：82－84.

［5］ 钟家蓉，田杰，余更生.40例小儿阵发性室上性心动过速静脉药物复律比较研究［J］.重庆医科大学学报，2005，30（6）：895－898.