肝硬化高危食管曲张静脉出血无创性预测指标的临床研究

张倩倩，王 敏，许建明

安徽医科大学第一附属医院消化内科，安徽 合肥 230022

食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化及门脉高压患者常见和严重的并发症，死亡率高达20% ～30%［1-3］。因此对于肝硬化合并高危食管曲张静脉的患者应进行一级预防。然而通过胃镜检查筛查高危食管曲张静脉属侵入性检查，迫切需要探讨预测高危食管静脉曲张的非侵入性检查指标。为此，本文通过对出血组与非出血组、高危组与非高危组之间多项非侵入性检查指标(血小板计数、脾脏直径和血小板计数/脾脏直径比值)进行分析，筛选其中有预测肝硬化高危食管曲张静脉价值的无创性检查指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2008年3月～2011年6月我院消化内科肝硬化合并食管静脉曲张的住院患者作为研究对象。肝硬化诊断符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订的诊断标准［4］。所有患者均行内镜或上消化道钡餐造影确诊为食管静脉曲张。

1.2 方法

1.2.1 食管曲张静脉分级标准:依据2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南［5］，将静脉曲张分为轻、中、重三级，其中轻度静脉曲张略高于食管黏膜表面，直径＜5 mm;中度静脉曲张直径≥5 mm，占据食管腔＜1/3;重度静脉曲张直径≥5 mm，占据食管腔＞1/3。

高危食管曲张静脉定义:高危食管曲张静脉是指肝硬化合并重度食管曲张静脉或存在红色征的食管曲张静脉［6］。

1.2.2 分组:根据患者是否出血入院，分为出血组和非出血组。

1.2.3 资料收集与分析:制定统一的肝硬化食管静脉曲张出血患者调查表，详细记录患者一般资料(性别、年龄、肝硬化病因)、生化检查指标、如血小板计数等，根据胃镜检查记录曲张静脉分级、红色征;超声检查测量脾脏直径，并计算出血小板计数/脾脏直径比值。

2 结果

2.1 不同组别资料的可比性诊断 组间基本资料具有可比性(见表1、2)。

2.2 无创性指标判断食管静脉曲张出血的价值 出血组与非出血组之间血小板计数、脾脏直径、血小板计数/脾脏直径差异均无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

2.3 无创性检查指标判断高危静脉曲张的价值 与非高危组比较，高危组脾脏直径较大(P＜0.05)。血小板计数、血小板计数/脾径比值两组之间差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表4)。

表1 出血组和非出血组基本资料Tab 1 The general information between bleeding group and non-bleeding group

表2 高危组和非高危组基本资料Tab 2 The general information between high risk group and no-high risk group

表3 出血组与非出血组血小板计数、脾径、血小板计数/脾径比值的关系 ()Tab 3 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between bleeding group and non-bleeding group()

表3 出血组与非出血组血小板计数、脾径、血小板计数/脾径比值的关系 ()Tab 3 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between bleeding group and non-bleeding group()

变量 例数 血小板计数(103/mm3)脾脏直径(mm)血小板计数/脾脏直径比值出血组 113 106.84 ±87.39159.07 ±31.31502.02 ±393.82非出血组 159 88.59 ±77.40154.92 ±31.64463.36 ±331.64 P 0.074 0.470 0.310

2.4 脾脏直径的ROC曲线 鉴于上述统计学指标发现脾脏直径与高危食管静脉曲张有关，因而进一步建立ROC曲线(见图1)，脾脏直径对于预测肝硬化患者合并高危曲张静脉的灵敏度为87.9%，特异度为53.8%，阳性预测值为85.9%，阴性预测值为58.1%，截断值为128.50，ROC曲线下面积为0.71。

表4 高危组与非高危组血小板计数、脾径、血小板计数/脾径比值的关系 ()Tab 4 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between high risk group and no-high risk group()

表4 高危组与非高危组血小板计数、脾径、血小板计数/脾径比值的关系 ()Tab 4 The relationship of the platelet count，spleen diameter and platelet count/spleen diameter between high risk group and no-high risk group()

变量 例数 血小板计数(103/mm3)脾脏直径(mm)血小板计数/脾脏直径比值高危组77 63.97 ±49.24161.96 ±33.64396.76 ±303.86非高危组 24 75.46 ±42.85139.15 ±24.29377.26 ±156.85 P 0.024 0.8240.328

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血为肝硬化患者最常见并且死亡率较高的并发症，早期发现高危食管曲张静脉对于一级预防极其重要。目前高危食管曲张静脉仍以内镜为标准，即重度食管曲张静脉或存在红色征的食管曲张静脉。然而内镜检查属侵入性检查，迫切需要寻找高危食管曲张静脉的非侵入性检查预测指标。

图1 基于内镜检查见高危食管曲张静脉为金标准的脾脏直径的ROC曲线Fig 1 The ROC curve of the spleen diameter based on the golden standard of which endoscopic screening high risk esophageal varices

本研究分析发现，肝硬化高危食管曲张静脉与血小板计数无明显相关，但与脾脏直径显著相关。进一步分析发现，脾脏直径对于预测肝硬化患者合并高危食管曲张静脉的截断值的灵敏度为87.9%，特异度为53.8%，ROC曲线下面积为0.71，诊断效率尚可。国内相关研究［10］也显示，血小板计数与食管静脉曲张无相关性，但脾脏直径与食管静脉曲张呈正相关。在预测肝硬化静脉曲张出血的非创伤性多因素评分系统［11］中，脾脏厚度也是食管静脉曲张破裂出血的预测危险因素之一。

国外研究发现，血小板计数/脾脏直径比值这一个参数有着较好的ROC曲线下面积，并且有较好的诊断精确性(C指数为0.78)［6］。另有研究发现，血小板计数/脾脏直径比值对预测高危食管曲张静脉的敏感度为91.5%，特异度为67%［8-9］。但本文分析未发现血小板计数/脾脏直径比值对于高危食管曲张静脉有诊断意义，其原因可能为本研究中样本量较小，也可能与肝硬化病因不同相关。本研究中病毒性肝炎占所有肝硬化病因的59.56%，与国外肝硬化多为丙型肝炎病毒或酒精性肝硬化情况不同。

综上所述，脾脏直径作为一种无创性检查指标，对于高危食管曲张静脉的诊断有一定的预测价值，诊断效率尚可，有助于早期识别需行一级预防的肝硬化患者。

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