罕见胃肠道同时性多原发恶性肿瘤—胃B细胞淋巴瘤并直乙交界腺癌1例

王丽霞，段志军，郭娜娜，莫光泉

大连医科大学附属第一医院消化内科，辽宁 大连 116011

病例 患者男性，74岁，以“上腹胀痛2个月”为主诉于2011年4月12日入院。2个月前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，进食后加重，立位可减轻，1个月前不当饮食后腹部胀痛明显，发现剑下偏左一包块，可移动，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无乏力、大便不畅，每2～3 d排便1次，无黏液脓血便，自服药物症状无缓解，患病来食欲差，近1个月体质量下降5 kg。既往:27年前曾因“肠道肿瘤”行手术治疗(具体类型不详)，Ⅱ型糖尿病史4年。入院查体:无贫血貌，浅表淋巴结未触及，心肺未见异常，右腹直肌外缘可见15 cm陈旧性手术瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛，剑下偏左可触及一约8 cm×5 cm椭圆形肿物，质硬，表面凹凸不平，可活动，肠鸣音3次/min。辅助检查:血常规 WBC 3.87 ×109/L，Hb 121 g/L，PLT 185 ×109/L;空腹血糖 9.52 mmol/L;AFP、CEA、CA19-9、CA125 均正常;血沉、尿常规、便常规、生化肝功、肾功能、血脂、电解质、凝血像正常;肝炎病毒学(甲、乙、丙、戊型)阴性。胸片、心电图未见异常。全腹部CT、上腹部CT增强扫描(见图1):胃部恶性肿瘤征象，考虑胃癌可能性大，恶性淋巴瘤不除外，胃周多发淋巴结肿大，盆腔少量积液，直肠壁轻度增厚。胃镜(见图3):胃体、胃窦前壁、小弯壁、后壁见一隆起型病变，表面污秽苔，边界不清，触碰易出血，累及胃角，下缘距贲门约18 cm，上缘距贲门7 cm，局部取病理，H.pylori(+)。病理诊断:胃黏膜内见多量淋巴样细胞，免疫组化:CD20(+)，CD3(－)，CK(－)，CD117(－)，CD34(－)，Ki-67＞80% 符合胃B细胞淋巴瘤。肠镜(见图4):距肛门约85 cm见结肠与回肠吻合口，吻合口黏膜光滑，距肛门约10～15 cm见一溃疡型病变，环2/3管腔，表面污秽苔，周围环堤样隆起，局部取病理，病理诊断:直乙交界腺癌。入院后诊断胃肠道多原发恶性肿瘤(胃B细胞淋巴瘤并直乙交界腺癌)，予奥美拉唑抑酸，瑞巴派特保护胃黏膜，四联活菌片调整肠道菌群，通便等对症支持治疗。请普外科会诊，有手术指征，可考虑手术根治，但患者及家属拒绝，亦不同意化疗。出院后抗H.pylori治疗2周，后外院口服中药治疗，2个月后复查上腹CT(见图2)，胃区病变较前无增大。

讨论 随着诊断手段更新，对多原发恶性肿瘤的研究日益受到人们的重视，近年来有关多原发恶性肿瘤的报道呈逐渐增多之势。多原发恶性肿瘤(MPMNs)是指宿主同时或先后发生2个或2个以上的原发恶性肿瘤［1］。按照2个肿瘤发现的时间间隔可分为同时性(synchronous)和异时性(metachronous)多原发恶性肿瘤2种，间隔不超过6个月者归为同时性，超过6个月者归为异时性。MPMNs的发病机制目前尚不清楚，多数学者认为与放化疗致癌副作用［2］、致癌因素的持续作用、宿主的易感性、机体的免疫缺陷、理化环境因素、吸烟、不良的生活方式等方面有关［3］。MPMNs可以发生在人体的各种器官，但据统计，好发部位以消化道(胃、大肠、食管、乳腺)为多见［4］。潘源、王家仓等［5］报道消化系237个原发癌中，有220个来自于胃肠道，充分说明消化系多原发癌中绝大多数为胃肠道多原发癌。

原发性胃恶性淋巴瘤(PGML)是起源于胃黏膜固有层淋巴组织的一种恶性肿瘤，PGML临床上较少见，约占胃恶性肿瘤的2% ～5%［6］。绝大部分为B淋巴细胞来源，T淋巴细胞型PGML较罕见，后者属高度恶性。在临床表现方面缺乏特异性，主要为上腹部胀痛、反酸、恶心、呕吐、食欲减退、呕血黑便等消化系症状，无明显规律可循，主要依靠内镜活检病理及免疫组织化学确诊。研究表明，H.pylori为淋巴瘤发生、生长提供了抗原刺激，引起炎性反应、免疫反应，淋巴细胞聚集并形成滤泡，这种获得性的淋巴组织是胃壁发生淋巴瘤的病理基础。绝大多数胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤病例胃黏膜能检出H.pylori。根除H.pylori，可引起75%的胃MALT淋巴瘤的肿瘤组织消退，从而推荐根治H.pylori是治疗该病的第一种选择。本例患者有上腹胀、食欲减退等消化道症状，CT提示胃部恶性肿瘤征象，考虑胃癌可能性大，恶性淋巴瘤不除外，结合胃镜镜下所见及病理诊断，免疫组化示CD20(+)与相关报道相符，这些结果都符合胃B细胞淋巴瘤的特点。

图1 治疗前CT图像;图2 治疗后CT图像;图3 胃镜下见隆起型病变;图4 肠镜下见溃疡型病变Fig 1 Pre-treatment CT image;Fig 2 Post-treatment CT image;Fig 3 Gastroscopic protruding lesions;Fig 4 Enteroscopic ulcer lesions

另外患者经肠镜取病理证实为直乙交界腺癌，本病例2种恶性肿瘤确诊时间间隔小于6个月，符合胃肠道同时性多原发恶性肿瘤的诊断标准。本例特殊之处在于该病人发生于胃和结肠的肿瘤为不同组织来源的，而且发生于胃的肿瘤为在并发癌中较为少见的胃B细胞淋巴瘤。不同组织来源的肿瘤比较罕见，但在文献中也有报道，如原发性巨球蛋白血症伴发结肠腺癌和弥漫大B细胞淋巴瘤［7］、溃疡性结肠炎伴发结肠腺癌、弥漫性大B细胞淋巴瘤［8］、十二指肠黏膜相关淋巴组织淋巴瘤伴发结肠腺癌［9］。此外，Mannweiler等［10］报道了1 例低分化腺癌与外周T细胞淋巴瘤(非特指型)并发于一患者的直肠的病例。但国内外文献中未见有胃B细胞淋巴瘤并直乙交界腺癌的报道。

对于多原发性恶性肿瘤的治疗，目前提倡手术根治，可以提高患者的生存率［4］。本病例遗憾之处在于患者不同意手术治疗，可能延误治疗时机，预后会受到影响。但患者出院后抗H.pylori治疗后，胃区病变经CT证实胃壁增厚明显好转，说明抗H.pylori可能为胃B细胞淋巴瘤的一种有效的治疗手段。

消化系多原发恶性肿瘤的检出率与医生对该病的认识和重视程度、医院的诊疗水平和随访状况直接相关。对于消化系器官再发癌瘤或就诊时同时发现多器官肿瘤的患者，应在全面检查的基础上仔细进行鉴别诊断，以防误诊和漏诊。对于发生在胃肠道的多原发恶性肿瘤，内镜活检和免疫组织化学法对于正确诊断是必要的。

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