东莨菪碱与曲马多对术中寒战影响的临床观察

刘 岩，朱志华，李 凯

（吉林大学中日联谊医院 麻 醉科，吉林 长 春130033）

寒战是指机体通过骨骼肌快速、节律性收缩增加产热，血管收缩减少散热，从而使体温保持恒定的一种代偿方式。据Sessler等［1］报道，中心温度仅降低0.5℃即可发生寒战。寒战对机体有着广泛的影响［4－6］。因此，临床上始终都在积极寻找治疗寒战的最佳用药。东莨菪碱与曲马多均为临床上较为常用的治疗寒战的药物，二者对寒战影响的比较，还鲜有文章报道。本研究就此问题进行了观察，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择腰－硬联合麻醉下行会阴区及下肢手术而发生寒战（排除输液反应）的病例共60例，随机分为3组（n＝20）：曲马多（T）组，东莨菪碱（S）组和生理盐水对照（C）组。各组患者一般资料无显著差异，且均无药物禁忌。手术室的温度控制在21－24℃。由同一名医师选择进行腰－硬联合麻醉，将痛觉阻滞平面控制在T8－T10之间。寒战发生前静脉不给予任何药物，仅通过输注乳酸林格氏液500 ml－800 ml维持循环稳定。当寒战出现3分钟且不能自行缓解时，分别给予曲马多（德国格兰特公司生产，批号625L）1.0 mg／kg，东莨菪碱（上海禾丰制药有限公司生产，批号070901）0.01 mg／kg及生理盐水，均用生理盐水稀释成5毫升后，15秒静脉推注。静推完毕后开始计时。记录入室时、麻醉后5分钟、寒战3分钟后、给药后1、3、5、10、20、30分钟（分别依次记录为T1－T8）各时间点的SBP（收缩压），DBP（舒张压），MAP（平均动脉压），HR（心率），Sp O2（脉搏氧饱和度），寒战分级，镇静分级，恶心呕吐分级及患者自身感受，并计算RPP（心肌氧耗指数＝心率＊收缩压）以间接反映心肌耗氧量。

1.2 分级标准

1.2.1 寒战分级 采用De Witte［3］于1997年的寒战程度分级标准：0级：无寒战；l级：面部或颈部轻微抽动；2级：机体某部一个以上的肌群明显颤抖；3级：全身大肌群抖动，床也随之抖动。

1.2.2 镇静分级 采用Ramsay评分：1分：焦虑、躁动不安；2分：配合，有定向力、安静；3分：嗜睡，但对指令有反应；4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：嗜睡，无任何反应。

1.2.3 恶心呕吐分级 按WHO规定：0级：无恶心呕吐；Ⅰ级：轻度恶心，无呕吐；Ⅱ级：暂时性恶心呕吐，无需用药；Ⅲ级：有明显恶心呕吐，药物可以控制或缓解；Ⅳ级：严重恶心呕吐，药物难以控制或缓解。

2 结果

2.1 寒战及不同药物对心率的影响

寒战后三组心率比麻醉后升高10%－14.6%，但与入室时比较差异不明显。给药后各时间点S组心率明显高于其他组，与C组相比，心率增快4.0%－12.7%，与 T组相比，增快13.2%－21.5%，而 T组心率比C组下降2.3%－9.5%，差异有显著性，

2.2 寒战及不同药物对血压的影响 寒战及不同药物均会不同程度影响血压，但所得数据经t检验后，同一时间点三组比较差异无显著性。同一组内比较，麻醉5分钟后与入室时及寒战3分钟后比较P＜0.05，寒战3分钟后与入室时比较P＞0.05。

2.3 寒战和不同药物对PRP的影响 见表1。

寒战3分钟后三组的RPP均明显高于麻醉5分钟后；给药后S组RPP始终高于C组，且始终维持在较高状态；给药后T组RPP缓解明显，缓解程度始终高于另外两组，差异显著。

2.4 用药前后寒战分级的比较 见表2。

表1 寒战及不同药物对心肌氧耗指数（RPP）的影响（）

表1 寒战及不同药物对心肌氧耗指数（RPP）的影响（）

同一时间点S、T组与C组比较＊P＞0.05▲P＜0.05；T组与S组比较＃0.05。同一组间，麻醉5 min后与入室时及寒战3 min后比较P＜0.05，寒战后与入室时比较P＞0.05。

30 min T组12320±1806＊ 10425±1725＊ 12955±2576＊ 12112±2397＊ 11486±2350▲＃ 11235±2260▲＃ 10604±2015▲＃ 10486±2077▲＃ 1052±2010▲＃入室时 麻醉后5 min 寒战3 min 给药1 min 给药3 min 给药5 min 给药10 min 给药20 min 给药S组11949±2636＊ 9634±2684＊ 12476±2750＊ 13612±2862＊ 13746±2123＊ 13220±2123＊ 13076±1838＊ 12912±2155＊ 12791±2278＊C组11965±2235 10150±1892 12596±2307 12442±2204 12531±2506 12562±2007 12863±2304 12772±2204 12606±1994

表2 不同药物对寒战评分的影响（）

表2 不同药物对寒战评分的影响（）

同一时间点S、T组与C组比较＊P＞0.05▲P＜0.05；T组与S组比较＃P＜0.05.

30 min T组 2.5±0.5＊ 1.1±0.6▲＃ 0.3±0.6▲＃ 0▲＃ 0▲＃ 0.25±0▲＃ 0.25±0.3▲＃寒战3 min 给药1 min 给药3 min 给药5min 给药10min 给药20 min 给药S组 2.9±0.2＊ 2.3±0.9＊ 1.9±0.8▲ 1.2±1.2▲ 1.5±1.3▲ 1.7±1.1▲ 1.7±1.1▲C组 2.6±0.4 2.7±0.3 2.7±0.2 2.8±0.1 2.8±0.1 2.8±0.1 2.8±0.1

2.5 不良反应方面 与生理盐水组比较：曲马多组无Sp O2下降及恶心呕吐发生，有6例（30%）有头晕发困感，但Ramsay评分均在2－3分，无其他特殊感受；东莨菪碱组无SpO2下降及恶心呕吐，有10例（50%）出现发困嗜睡，Ramsay评分在3－4分，但有17例（85%）有口干不适感，有6例（30%）有一过性的体热感，4例（20%）出现面部潮红。

3 讨论

根据不同的文献报道，麻醉后寒战的发生率在6.3% －66%之间。寒战对患者的心理上和生理方面都会产生不良影响［2］：肌束颤动使患者产生不适和痛苦感觉，并增加焦虑程度；寒战时肌肉收缩牵拉手术切口引起术后疼痛；寒战还可升高眼内压和颅内压，尤其对于产妇影响更大；重度寒战影响手术的正常进行、干扰术中监测，并影响输液通道的维持；寒战对患者麻醉后早期的体温恢复没有明显影响，相反却可使机体的氧耗量达通常情况下的2－5倍，同时二氧化碳生成量增多，乳酸酸中毒，混合静脉血氧饱和度明显下降，需要机体通过增加心排血量和分钟通气量，加强呼吸和循环功能来代偿，若得不到有效代偿，则可加重病情、甚至发生意外，尤其是对年老、体弱、冠心病、肺功能降低等心肺储备功能低下患者的围手术期安全极为不利；动态心电图观察证实，寒战时心律失常尤其是室性心动过速的发生率明显升高，体温低于35℃的病人心肌缺血的比例明显高于体温正常的病人；体外试验表明导致寒战的低温会使血小板的功能遭到损害，抑制凝血的级联反应，增加术中的失血量和对异体输血的需要量；因此，临床医生始终都在积极致力于寻找方法预防和治疗寒战。东莨菪碱和曲马多是近年来临床上较为常用的治疗寒战的药物。本实验支持了两者对寒战的治疗效果，见表2。

东莨菪碱是M型胆碱受体阻滞剂，其治疗寒战的可能机制包括：（1）一般剂量时对中枢有轻度抑制作用，并有明显的镇静作用，一般认为镇静也可抑制寒战。（2）东莨菪碱对脑干网状结构内胆碱能上行激活系统有阻断作用，阻滞多种生理刺激引起的惊醒反应，临床上用来治疗肌肉强直、震颤、癫痫持续状态等。（3）根据杨国栋的论著［4］，东莨菪碱对改善微循环及脏器血液灌注有较好的效果，从而对寒战的转归可能有促进作用。

曲马多为生物胺类非阿片类中枢镇痛药，是近年来较为常用的抗寒战药物，其抗寒战靶位点在中缝核、蓝斑区及大缝核水平［2］。曲马多作为一种消旋异构体，其（＋）对映体作用于阿片受体，起到类似阿片物质的镇痛和抗寒战作用，而（－）对映体抑制5－HT、NE和DA的再摄取，还可促进5－HT的释放，使脊髓水平突触小体中的NE和5－HT浓度增高，从而起到阻断寒战的作用。而根据1963年Feldberg和 Myers提出了体温调节的单胺学说［5］，5－羟色胺（5－HT）和去甲肾上腺素（NE）这两种物质在量上的动态平衡保持体温的相对恒定。曲马多的常见不良反应是眩晕、嗜睡、恶心、呕吐和口干。至于用药剂量，文献显示［6］，1 mg／kg和2 mg／kg曲马多均能达到抗寒战效果，且优于哌替啶，但2 mg／kg组的恶心呕吐率明显升高，而疗效无差异，故1 mg／kg曲马多缓慢静推是治疗寒战的适宜选择。因此，本实验就选用1 mg／kg的剂量，并采用稀释后缓慢静推的方法，在保证治疗效果的前提下，进一步降低了不良反应的发生。

与东莨菪碱相比，曲马多更有其优势：（1）起效快，疗效明显，低复发。从表2中不难看出，曲马多在给药后1分钟内即可起效，3分钟达到治疗高峰，迅速使绝大多数患者寒战减弱或消失，5－20分钟内的治愈率为100%，20分钟后的复发率仅为5%。而东莨菪碱在给药3分钟后才可显示出治疗效果，5分钟达高峰，对寒战的最高治愈率为50%，而且20分钟后复发率高达50%。而东莨菪碱的疗效之所以不如曲马多，分析其原因可能是二者作用机制不同所致：a）东莨菪碱仅仅是阻断寒战信号的传递，并没有从核心温度下降这一根本上解决问题；b）其抑制汗腺分泌汗液，改善微循环及组织血液灌注的治疗作用虽然早期可以使患者体温升高，产生主观上的症状改善感甚至一过性的体热感，但是同时会加剧体热的丧失，最终加剧核心温度的下降，因此其对体温的影响呈双相性。上述两点，导致了其与曲马多相比，较差的疗效和较高的复发率。（2）明显降低心肌氧耗量，减轻患者的心肺负担，见表1。RPP（Cardiac rate－pressure produce，心肌氧耗指数＝心率＊收缩压，）的变化能很好的反映心肌氧耗量的变化，尤其对预测心血管病患者的手术风险有重要指导意义。有研究报道，普通患者RPP的正常值约为12000，若RP P＞12000，就有必要进行心电监护，若RP P＞20000，则患者术中发生心脏意外的危险就增加很多，RP P＞22000与心肌缺血高度相关［7］。寒战对机体最主要的影响就是大大增加了氧耗，良好的治疗寒战的药物除了要解除症状外，更应该从根本上减轻其后果。曲马多在治疗寒战的同时大大的降低了心肌氧耗。而东莨菪碱虽然可以治疗寒战，但是由于其对毒蕈碱样（M）受体的三个亚型无选择性，阻滞了心脏窦房结、房室结及传导束的 M2受体，并影响了去甲肾上腺素的释放而产生拟交感作用［8］，从而使患者血压高，心率快，反而增加了心肌氧耗，有其固有的劣势。（3）更少的不良反应。曲马多在治疗剂量内具有不抑制呼吸，不影响心血管系统，低依赖性、高耐受性，镇静程度低的特点。其常见的不良反应为恶心、呕吐，机制为曲马多刺激第四脑室底部化学受体触发带（CTZ），引起使CTZ的受体兴奋递质——DA及5－HT释放，兴奋延髓呕吐中枢，引发恶心呕吐。但本文中的剂量和给药方式使得恶心呕吐的发生率为零，无疑提供了一种更合理的方法。而东莨菪碱所带来的口干感和面部潮红使相当一部分患者感到不适和紧张。

通过上述病例观察，1 mg／kg曲马多和0.01 mg／kg东莨菪碱稀释成5毫升后15秒缓慢静推均可有效治疗寒战，而且前者具有起效快，疗效明显，复发率低，明显降低心肌氧耗量，不良反应少（不抑制呼吸，不影响心血管系统，低依赖性、低耐受性，镇静程度低，无恶心呕吐）的优点，为临床用药选择提供了一个较好的参考。

［1］Sessler DL，Poute J.Shivering during epidural anesthesia［J］.Anesthesiology，1990，72：816.

［2］林成新，谭冠先.麻醉后寒战［J］.国外医学·麻醉与复苏分册，1998，19（3）：160.

［3］De Witte J，Rietman GW，Vandenbroucke G，et al.Postoperative effects of tramadol anministemd at wound Closure［J］.Eur J Anaesthesiod，1998，15：l90.

［4］杨国栋，主编.微循环障碍和莨菪碱类药物的临床应用［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：189－209.

［5］Feldberg W，Myers R.A new concept of temperature regulation amines in the hypothalamus（1etter）［J］.Nature，1963，2001：325.

［6］王红辣.不同剂量的曲马多用于全麻后寒战的临床观察［J］.现代医药卫生，2005，21（18）：2461.

［7］Xue FS，Zhang GH，Sun HY，et al.Blood pressure and heart rate changes during intubation：A comparison of direct laryngo scopy and afibreoptic method［J］.Anaesthesia，2006，61（7）：444.

［8］陈伯銮.临床麻醉药理学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2000：342－346.