AT亚型脑梗死患者脑动脉狭窄与血清同型半胱氨酸浓度的关系

常 娜

河南大学淮河医院神经内科，河南开封 475000

AT亚型脑梗死患者脑动脉狭窄与血清同型半胱氨酸浓度的关系

常 娜

河南大学淮河医院神经内科，河南开封 475000

目的 研究动脉粥样硬化性型（atherothrombosis，AT）急性脑梗死患者血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平与颈动脉斑块及脑动脉狭窄之间的关系。 方法从2009年1月～2011年5月在我院神经内科住院的脑梗死患者中选出符合改良TOAST分型中AT型的急性脑梗死患者120例，颈动脉彩色多普勒超声检测颈动脉颅外段血管狭窄程度和斑块情况，应用3.0 MRI仪器检测颅内段血管狭窄情况，同时测定血清Hcy水平，将其分为高同型半胱氨酸组（A组）和正常同型半胱氨酸组（B组）。 结果A组患者颈动脉斑块检出率及不稳定斑块发生率均明显高B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Hcy水平与颈动脉斑块数量呈显著正相关性（P＜0.05）。A组颅外段及颅内段血管狭窄率均高于B组，其中轻、中度血管狭窄率A组低于B组，但重度狭窄率A组显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 血Hcy水平与AT亚型急性脑梗死相关，并且随着Hcy值增高颈动脉斑块形成增多，脑动脉狭窄发生率增高且狭窄程度也随之增高。

同型半胱氨酸；脑梗死；颈动脉粥样硬化

Mc Cully在20世纪60年代末通过病理研究发现，高胱氨酸尿症和胱硫醚尿症患者早期就可以出现全身动脉粥样硬化和血栓形成之后，他又在动物模型的研究中得到高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症会引起相似的血管损害的结论。20世纪80年代有学者提出，高Hcy血症是动脉粥样硬化和冠心病的一个独立危险因素。目前已有大量临床资料证实，高Hcy血症是脑梗死的重要独立危险因素。众多研究表明，高Hcy与动脉硬化程度呈正相关，可以引起脑动脉粥样硬化斑块形成[1]，但有关Hcy引起动脉粥样硬化（atherothrombosis，AT）型急性脑梗死患者的头颈部血管狭窄的研究鲜有报道。下述研究拟探讨血清Hcy水平和AT亚型脑梗死患者颅内外脑动脉狭窄之间的关系，从而为此型患者提供新的预防和治疗方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择收集2009年1月～2011年5月于我院住院的AT型急性脑梗死患者120例，其中，男73例，女47例，年龄56～90 岁，平均（68.16±6.02）岁。入组标准：①符合 1996 年第四届全国脑血管病学术会议制订脑梗死的诊断标准，并且在行头颅MRI检查后确诊。②依据改良TOAST分型[2]中AT型诊断标准：具有颅内、颅外动脉发生粥样硬化的表现，病变血管与责任病灶有关，同时还需具备有一个或多个全身性动脉粥样硬化的表现；AT型中还包括一个特殊亚型——ASLA型：经超声或头部核磁共振血管成像（MRA）发现颈动脉、大脑前、中、后动脉、椎动脉、基底动脉发生狭窄程度＞50%或血管闭塞，这一亚型与经典的TOAST分型中的大动脉型一致[3]。③所有病例于发病5 d内入院。采集所有患者的年龄、性别、现病史、既往史、个人史、神经系统专科查体、彩色多普勒超声检查、实验室检查及影像学检查资料，由一名高年资神经内科主治医师依据改良TOAST分型标准进行病因学诊断和分型。排除标准：①甲状腺、肝肾功能明显减退、红斑狼疮、恶性肿瘤、房颤等严重心脏疾病。②近3个月服用VitB12、叶酸、甲氨蝶呤、避孕药物、抗癫痫等药物。将120例患者中发现Hcy升高者69例，设为A组；Hcy正常者51例，设为B组；ASLA型 79例。A组男41例，女 28例，平均年龄（38.62±6.38）岁；B 组男 30例，女 21例，平均年龄（68.88±6.03）岁。两组在性别和年龄等一般资料及吸烟史、饮酒史、血压、血糖、血脂等危险因素方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 颈动脉颅外段的检测 脑梗死患者入院3 d内进行颈动脉超声检查。应用飞利浦有限公司生产的iE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率9～11 MHz，由超声科室医师专人操作。从颈总动脉起始处进行检查直至颈内动脉入颅显示不清为止，依据《实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学》来诊断动脉斑块，诊断标准：局部隆起、增厚，向腔内突出厚度＞1.2 mm。低回声斑块属于软斑，混合回声斑块为混合斑块，强回声斑块为硬斑，其中，软斑和混合斑称为不稳定性斑块，硬斑称为稳定性斑块。管腔狭窄程度的测量：采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（NASCET）制订的标准，将颈动脉狭窄程度分为3级，①轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%；②中度狭窄：动脉内径缩小30%～70%；③重度狭窄：动脉内径缩小70%以上，包括完全闭塞。

1.2.2 颅内段血管的检测 使用SIEMENS公司出产的Werio型3.0 T型核磁共振机器做MRA检测颅内段血管狭窄情况。脑血管狭窄程度依照颈部血管的评判标准。

1.2.3 Hcy的检测 患者在入院第2天空腹状态下抽取肘静脉血4 mL送检，采用循环酶法检测，血清Hcy正常值我院设定为 5～15 μmol/L。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关性检验分析血Hcy水平与颈部血管斑块数量的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清Hcy水平比较

A组与B组血清Hcy水平分别为 （26.13±12.09）μmol/L和（9.47±2.42）μmol/L，A 组较 B 组明显增高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组颈部血管斑块检出情况比较

A组斑块检出率为68.12%（47/69），发现斑块156个，多发性斑块患者（斑块记数＞3个）占68.09%；B组斑块检出率为58.82%（30/51），发现斑块98个，多发性斑块患者占56.67%。A组斑块检出率显著高于B组（P＜0.05）；不稳定斑块在A组占63.46%，B组占54.08%，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 1。

表1 两组斑块检出数量和性质比较[n（%）]

2.3 Hcy水平与斑块数量的相关性

Hcy水平与颈动脉斑块数量间的相关系数为0.628（P＜0.05），其中，A 组中两者的相关系数为 0.709（P ＜ 0.05），提示Hcy水平与斑块数量之间的线性关系显著成立，且相关系数较大，呈较强的正相关性。

2.4 两组间颅外段血管狭窄程度比较

A组出现颅外段血管狭窄率高于B组，其中，轻、中度血管狭窄率A组低于B组，重度血管狭窄率A组显著高于B组，并且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。2.5两组间颅内段血管狭窄程度比较

表2 两组颅外段血管狭窄程度比较[n（%）]

A组出现颅内段血管狭窄率高于B组，其中，轻、中度血管狭窄率A组低于B组，但重度狭窄率A组显著高于B组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组颅内段血管狭窄程度比较[n（%）]

3 讨论

本研究中，发现仅存在单个斑块者较少，大多数为多发斑块，并且广泛分布在多条动脉中，这与国内及国外文献报道相符合[4]。研究中发现，A组颈部斑块不稳定斑块及检出率均高于B组，多发性斑块的发生率A组也明显高于B组；A组颅外段血管狭窄53例，占76.81%，显著高于B组（35例，68.63%），其中，血管轻、中度狭窄率低于B组，但重度狭窄22例，占41.51%，显著高于B组（10例，28.57%），差异有统计学意义（P＜0.05）；A组颅内段血管狭窄58例，占84.05%，显著高于B组（39例，76.47%），其中，血管轻、中度狭窄率低于B组，但重度狭窄25例，占43.10%，显著高于B组（13例，33.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）。由此证明，Hcy可引起和加速动脉粥样硬化的进程。国内有研究显示，Hcy与传统危险因素，如血压、血脂、血糖、纤维蛋白原无明显相关性[5]。提示高Hcy血症是脑梗死的一个独立危险因素。

Hcy水平升高引起动脉粥样硬化的可能作用机制为①内皮毒性作用：高Hcy会导致血管内皮细胞损伤，尤其是同时存在高血压病时更容易损害血管内皮细胞，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维。引起上述情况的原因是：自身氧化作用，Hcy可以产生羟自由基、过氧化氢等氧自由基，使得蛋白质被损害，酶、受体功能发生障碍，并且诱导产生应激蛋白，致使清除氧自由基的酶活性降低；使NO的产生减少，从而导致内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）产生减少，生物活性降低，使内皮依赖性的血管舒张反应功能显著降低[6]；内皮细胞表型发生改变，干扰纤溶酶原激活物的结合位点；致使内皮细胞基因表达发生改变，诱导细胞凋亡的发生。②促进平滑肌细胞增生：Hcy与血管平滑肌细胞的Hcy氧化-还原受体相结合，使得平滑肌细胞周围组织的氧化-还原状况受到影响，从而致使血管平滑肌细胞增殖。③增强血小板聚集致血栓作用：Hcy可以增加凝血因子V和X的活性，使血栓调节素的表达受到影响；抑制血管内皮与纤溶酶原激活物结合，使内皮的纤溶活性受到影响，最终导致凝血、纤溶系统、抗凝功能产生紊乱，导致血栓的形成。④引起脂肪、糖、蛋白代谢紊乱：Hcy的代谢产物同型半胱氨酸巯基内酯可以致使低密度脂蛋白聚集、自发沉淀，并且被吞噬细胞吞噬，从而形成动脉粥样硬化早期的泡沫细胞。

综上所述，高Hcy血症是脑梗死的危险因素之一，动态观察脑梗死患者Hcy的水平变化对脑梗死的预防和治疗有重要的指导意义。对合并高Hcy血症的脑梗死高危人群及有脑梗死病史的患者应定期进行血浆Hcy水平检测。对高Hcy血症患者，尤其是无症状的高危人群进行叶酸和B族维生素干预治疗和预防是一项重要的工作。有学者发现，叶酸水平正常的高Hcy的患者，补充叶酸和B族维生素可以起到降低Hcy的效果，每天服用200 μg叶酸能够使高半胱氨酸水平下降 4 μmol/L。

[1]Kidd PM.Integrated brain restoration after ischemic stroke-medical management，risk factors，nutrients，and other interventions for man-aging inflammation and enhancing brain plasticity [J].Altern Med Rev，2009，14（1）：14-35.

[2]Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism [J].Eur Neurol，2007，57（2）：96-102．

[3]王志宏，韩仲岩.机型缺血性脑血管病的TOAST亚型分类的临床意义[J].卒中与神经疾病，2007，14（3）：190-191.

[4]崔光亮，蔡武，邵国富.应用64排螺旋CT检测缺血性脑血管病与颈动脉斑块和狭窄的关系[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（8）：731-736.

[5]吴青，刘春风.血浆Hcy水平与动脉粥样硬化性脑梗死的关系[J].苏州大学学报：医学版，2005，25（2）：332-334.

[6]王靖东，吴承志，吕晓侠.血清同型半胧氨酸水平与脑梗死发生及颈动脉粥样硬化相关性的临床研究[J].卒中与神经疾病，2007，24（5）：576-578.

Relationship between cerebral arterial stenosis and homocysteine level in patients with atherothrombosis subtype of cerebral infarction

CHANG Na
Department of Neurology,He'nan University Huaihe Hospital,He'nan Province,Kaifeng 475000,China

ObjectiveTo investigate the relationship between homocysteine(Hcy)level and carotid plaques or cerebral arterial stenosis in patients with atherothrombosis type(AT)of acute cerebral infarction.Methods120 patients with AT subtype of acute cerebral infarction according with modified TOAST types were selected from cerebral infarction patients in our hospital from January 2009 to May 2011.Extracranial carotid artery stenosis degree and plaques situation were detected by carotid artery color Doppler ultrasound.Cerebrovascular stenosis was detected by 3.0 MRI instrument.At the same time Hcy level was also detected,then patients were divided into high homocysteine group(group A)and normal homocysteine group (group B).ResultsThe detection rate of carotid plaques and unstable plaques in group A were significantly higher than those in group B (P＜0.05);there was a significant positive correlation between Hcy level and carotid plaques quantities(P＜0.05).The extracranial and intracranial blood vessel stricture rates of group A were all higher than those of group B,among which mild-moderate blood vessel stricture rates of group A were less than those of group B,the severe stricture rate of group A was significantly higher than group B (P＜0.05).ConclusionHcy level is associated with AT subtype of acute cerebral infarction.The numbers of carotid plaques,incidence and narrow-degree of cerebral artery stenosis are all along with the increasing of Hcy level.

Homocysteine;Cerebral infarction;Carotid atherosclerosis

R743.3

A

1673-7210（2012）08（c）-0054-03

常娜（1972.2-），女，硕士研究生，副主任医师；研究方向：脑血管病和帕金森综合征。

2012-06-11 本文编辑：程 铭）