支架植入治疗恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的临床价值

宋进华，楼文胜，何旭，陈亮，陈国平，苏浩波，汪涛，顾建平

南京医科大学附属南京医院 介入科，江苏 南京 210006

0 前言

上腔静脉综合征（Superior Vena Cava Syndrome，SVCS）大多是由于恶性肿瘤合并纵膈淋巴结转移或纵膈原发恶性肿瘤侵蚀、压迫上腔静脉所致，如不能及时解除梗阻,缓解临床症状,会严重影响肿瘤患者生活质量，甚至危及生命。临床上表现为上肢或者面部水肿、呼吸困难、头痛和胸痛等急性症状。常见的导致SVCS的肿瘤为肺癌、淋巴瘤、纵膈转移性肿瘤以及间皮瘤和胸腺瘤等。由于患者往往一般情况较差，难以耐受较大创伤的血管旁路手术，该综合征以往治疗以放化疗为主，但存在疗效差、不能及时解除上腔静脉阻塞及容易复发等缺点[1]。我科采用上腔静脉支架植入治疗恶性肿瘤所致SVCS 36例，现介绍如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

患者36例，男22例，女14例，平均年龄63.5岁（38～76岁）。其中肺癌31例，淋巴瘤3例，恶性胸腺瘤2例，所有的病例经影像学诊断或经皮穿刺病理学检查确诊。所有患者都有不同程度面、颈、上胸部和上肢肿胀。

1.2 方法

7例采用Angiomed支架；13例采用Wallstent支架；8例采用Luminexx支架；6例采用Smart支架；4例采用OptiMed支架。支架直径10～16 mm。球囊采用Invatec公司8～10 mm直径球囊进行预扩，部分病例采用10～12 mm球囊行支架内后扩。其他需要采用的主要材料包括Amplatzer超长超硬导丝、Unifuse溶栓导管、猪尾造影导管等。

1.3 操作过程

36例患者支架植入术前均经肘前静脉造影明确上腔静脉阻塞程度及范围。9例造影可见上腔静脉狭窄且有继发血栓形成，经肘前静脉入路将溶栓导管溶栓段置入血栓内，团注25万U尿激酶后予以尿激酶50～100万U/d持续溶栓治疗，同时用低分子肝素钙（4100U/12h）皮下注射抗凝治疗，监测凝血常规。

术中局麻下经右侧股静脉穿刺插管，用泥鳅导丝通过上腔静脉狭窄－闭塞段，用测压导管测量狭窄闭塞部位远侧静脉压力，静脉压＞22 mmHg为支架植入适应证[2]。置换超长超硬导丝，引入8～10 mm球囊导管对狭窄闭塞段行球囊扩张，然后植入选定的金属自膨支架，14例患者支架术后造影仍然残留支架狭窄，予用10～12 mm球囊进行后扩，部分患者通过股静脉入路穿通狭窄闭塞段困难，采用经过肘前静脉入路成功置放支架（图1～2）。31例肺癌患者支架植入前1 w均进行肺癌及纵隔转移病灶的动脉栓塞化疗（图3）[3]。3例淋巴瘤及2例恶性胸腺瘤分别采用全身化疗和放射治疗。

图1 右侧中央型肺癌患者上腔静脉下段局限性重度狭窄，血管腔内可见较多血栓，有较多侧支血管显影，给予留置溶栓导管溶栓治疗。

图2 置管3 d血栓基本溶解后，经左侧肘静脉入路植入1枚12 mm×60 mm Luminexx支架，造影复查见血管狭窄消失，侧支血管消失。

图3 支气管动脉造影，发现明显肿瘤染色，行支气管动脉栓塞化疗术。

术后造影如果形成支架内血栓，继续留置溶栓导管溶栓及抗凝治疗，血栓溶解即拔管。上腔静脉支架植入术3 d后常规经肘前静脉造影复查。术后低分子肝素钙（4100U/12h）抗凝治疗3 d，伴有血栓形成患者支架植入术后，华法令口服抗凝治疗6个月（调整华法令剂量使INR为正常值的2～2.5倍）。支架植入术后如果出现头面部、颈部及胸部肿胀复发，立即行造影复查。术后1、3、6及12月均行胸部CT平扫及CTA（血管造影）复查及上肢静脉造影，观察上腔静脉支架内、血管通畅及肺部、纵隔肿块情况（图4）。

图4 术后1年经上肢浅静脉造影复查示支架内血流通畅,未见明显狭窄。

2 结果

36例患者共植入38枚支架，其中2名患者由于狭窄范围较长，分别置放2枚支架，14例辅以球囊后扩，所有患者支架植入术后，血管造影显示血流通畅。9例上腔静脉狭窄伴有血栓形成，经过置管溶栓治疗后，再次造影复查，见血栓基本溶解而成功进行支架植入。3例患者支架植入术后继发支架内急性血栓形成，经过保留导管溶栓治疗成功溶解血栓。2例术后2 d出现肺栓塞，经过导管血栓抽吸等治疗症状缓解。2例患者支架植入后分别3月及6月时支架下端肿瘤侵润导致SVCS复发，分别在原支架下方重叠植入1枚支架后，上腔静脉恢复通畅，其余34例在生存期内保持支架通畅。

3 讨论

在美国，每年有将近15000人发生上腔静脉受压或者阻塞。最常见的上腔静脉综合征的原因是恶性肿瘤，其中最主要的是肺癌和淋巴瘤，分别占80%和10%[2]。对于恶性肿瘤导致SVCS，过去治疗上往往采用外科手术、外照射治疗和化学治疗，但存在创伤大、起效缓慢、容易复发及易引起照射野血管损伤闭塞等缺点。随着介入治疗技术的发展，血管腔内支架植入治疗因可立即开通闭塞段上腔静脉而迅速缓解症状而得到广泛的应用[3]。Rosch等[4]于1992年首先报道了一组22例恶性肿瘤导致的SVCS进行支架植入的治疗，除1例由于肿瘤进展导致支架阻塞，其余病例都得到了缓解。本组病例均成功植入上腔静脉支架，术后1～3 d SVCS症状均逐步缓解，仅有2例患者由于支架下缘肿瘤浸润性生长，植入3～6月出现症状复发，其余病例在生存期内均保持支架通畅，明显地提高了患者的生存质量。

通常有肺部或者纵膈恶性肿瘤病史并出现头面部肿胀的明显临床症状，结合血管超声、CTA、MRA及血管造影可以明确SVCS的诊断。血管造影通常在血管腔内治疗前进行，是诊断SVCS的金标准[5]。肘前静脉造影具有创伤小、顺血流方向的优点，在上腔静脉完全闭塞时，可以肘前静脉造影结合股静脉穿刺闭塞部位以下上腔静脉置管造影，方便、准确地了解闭塞段上腔静脉及侧支血管的情况，以指导选择治疗方案。近年来随着介入器械的不断改进，输送鞘管不断变细（当前常用的球囊导管和支架输送系统一般可以通过6F鞘管），支架和球囊导管的柔顺性越来越好，使得通过肘前静脉进行球囊扩张和支架植入成为可能。本组大部分病例采用经肘前静脉释放支架成功，术后未见穿刺部位出血及肘前静脉撕裂。该法因具有创伤小、术后无需肢体制动及住院时间短等优点而被广泛应用。

肺栓塞是上腔静脉及下腔静脉血栓最严重的并发症，支架植入术前是否进行溶栓治疗，目前仍存在争议。Hennequin等[6]认为术前溶栓治疗增加了手术潜在的出血风险，还可能在支架释放时沿血管壁切割使得血凝块脱落导致肺栓塞的发生，但更多专家认为，支架植入前进行溶栓治疗可以溶解较易脱落的新鲜血栓，避免肺栓塞的发生[1,7-8]。本组2例发生肺栓塞均是早期治疗SVCS时，发现血栓而未进行置管溶栓而直接植入支架病例，而溶栓患者没有肺栓的发生。因此笔者认为，术前造影未见明确血栓形成，可不必进行溶栓治疗，以免增加并发症的发生机率；如果造影明确有血栓形成，术前置管溶栓可以缩短闭塞狭窄段的长度，帮助选择合适直径和长度的支架，减少支架植入的数量和长度，减少支架植入术中及术后血栓脱落导致肺栓塞发生及支架内血栓发生的可能。

良性疾病导致的SVCS包括中心静脉置管、起搏器植入引起的上腔静脉血栓闭塞及炎症、纵膈纤维化和良性肿瘤。良性病变植入静脉支架存在争论，只有在抗凝、溶栓以及球囊扩张失败后才考虑采用。CIRSE（介入放射学会）支架植入治疗恶性肿瘤导致SVCS指南[5]明确指出：支架植入治疗SVCS的绝对适应症为恶性肿瘤导致的SVCS，相对禁忌症包括：① 具有完全治愈可能的恶性肿瘤导致的SVCS；② 良性疾病导致的SVCS由于病人具有较长的生命预期和在长期随访中可以预见的支架闭塞，应该尽量避免支架植入。因此良性疾病导致的SVCS选择支架植入一定要谨慎，本组病例全部选择为恶性肿瘤导致的SVCS。肿瘤压迫和侵犯导致的SVCS用血管内支架治疗虽然可以迅速缓解症状，但仅是一种姑息性的治疗手段。在支架植入术后继续进行针对肿瘤的治疗是必要的。肺癌和其他纵膈肿瘤可以根据肿瘤的情况，分别选用支气管动脉栓塞化疗、全身化疗，放射治疗对延长患者生命及保持支架的长期通畅性有较重要的作用。本组所有的肺癌均结合支气管动脉栓塞化疗，淋巴瘤和恶性胸腺瘤分别选用全身化疗和放射治疗。

综合上述，恶性肿瘤所致的SVCS急诊干预是十分必要的，上腔静脉支架植入治疗恶性肿瘤导致SVCS缓解症状迅速有效、微创、并发症较少，可以明显提高患者的生存质量，具有较高的临床应用价值。

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