肱骨近端三部分、四部分骨折的手术治疗

丁勇 刘殿鹏 孟宪志

肱骨近端骨折多发生在老年患者，其发生率与老年骨质疏松呈明显正相关［1］。对于Neer三、四部分骨折采用保守治疗效果差，宜外科手术治疗。我院2007年8月至2010年8月共50例肱骨近端三部分、四部分骨折，肱骨近端锁定钢板固定26例，人工肱骨头置换24例。对两组进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肱骨近端骨折锁定钢板组26例，男11例，女15例，平均年龄67.5岁。肱骨近端骨折人工肱骨头置换组24例，男10例，女14例，平均年龄69.1岁。根据Neer分型，Neer三部分骨折:锁定组16例，置换组10例;Neer四部分骨折:锁定组10例，置换组14例。随访时间17～30月，平均21.3个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 肱骨近端骨折锁定钢板治疗 取仰卧位，麻醉成功后，取肩关节前上内侧入路。直视下行牵引、外展、旋转等方法行手法复位。术中尽量恢复肱骨头后倾角及肱骨头盂肱关节面完整，复位后于肱骨近端外侧放置锁定钢板，锁定螺钉固定。

1.2.2 肱骨近端骨折人工肱骨头置换治疗 取仰卧位，麻醉成功后，采用Thompson入路，清除血肿、游离骨块、游离肱骨头。假体试模测量并标记截骨面，尽可能保留肱骨近端骨折处骨组织，截骨线与肱骨干纵轴呈30°。扩大髓腔至合适大小，临时复位大、小结节以确定假体高度，选择合适假体并复位，检查截骨高度、后倾角、肱骨头大小是否合适，植入匹配假体，注意后倾角的保持直至骨水泥硬化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用 t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)，两组手术及住院情况之间差异无统计学意义(P＞0.05)(见表2)，两组患者之间术后随访Constant评分比较(见表3):两组之间疼痛缓解程度、肌力情况无统计学差异(P＞0.05)，在关节活动度及日常活动方面，置换组明显优于锁定组(P＜0.05)。对于Neer三部分骨折的治疗无论是锁定钢板固定还是人工肱骨头置换，术后的肩关节功能随访Constant评分［2］显示差异无统计学意义(P＞0.05);对于Neer四部分骨折的治疗，术后的肩关节功能随访Constant评分结果显示:置换组明显优于锁定组(P＜0.05)(见表4)。

表1 两组患者的一般情况(±s)

表1 两组患者的一般情况(±s)

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表2 两组患者手术及住院情况(±s)

表2 两组患者手术及住院情况(±s)

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表3 两组患者术后随访Constant评分(±s)

表3 两组患者术后随访Constant评分(±s)

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表4 两组患者术后随访Constant评分比价(±s)

表4 两组患者术后随访Constant评分比价(±s)

锁定组 置换组P 61.2±5.9 72.7±5.8 ＜0.001 63.6±4.6 62.4±3.8 0.096四部分骨折(例)三部分骨折(例)

3 讨论

肱骨近端复杂骨折的患者多患有骨质疏松，骨折呈粉碎性，造成螺钉固定困难，内固定把持力下降，螺钉松动钢板移位［3］。肱骨近端锁定钢板与传统钢板相比，其在复位时不要求骨折端大面积暴露，间接复位骨折，减少骨折端血运破坏，最大限度减少肱骨头坏死几率。肱骨近端锁定钢板既可以保持肱骨纵向力线，又可以通过钢板近端膨大区和加压螺钉恢复肱骨头横径［4］。肱骨近端锁定钢板虽具有以上优势，但在骨质疏松情况下，仍然会出现内固定失效的情况。从表4中可见，对于肱骨近端Neer三部分骨折的治疗，无论是锁定钢板固定还是人工肱骨头置换，术后的肩关节功能随访显示并无统计学差别;对于肱骨近端Neer四部分骨折治疗时，经术后肩关节功能随访显示，人工肱骨头置换组明显优于锁定钢板治疗组。目前Kralinger等认为，人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的适应证:①肱骨近端四部分及四部分骨折脱位。②肱骨解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折。③肱骨头压缩骨折范围＞40%。④骨折粉碎且合并严重骨质疏松的三部分骨折或合并脱位［5］。Robinson等主张一期早期关节置换，因为陈旧性的骨折，由于大量瘢痕形成，造成正常解剖结构紊乱，而且肱骨大小结节吸收或者识别困难，会增加肩袖重建难度［6］。

综上所述，人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端Neer四部分骨折的有效治疗方法。

［1］Bruce H.Zirana，Ramsey C.Kinneya，Wade R.Smithb，etal.Submuscular plating of the humerus:An emerging technique J Injury，2010，41(10):1047-1052.

［2］Eric T.Ricchetti，William J.Warrender，Joseph A.Abbound.Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fracturesJJournal of Shouder and Elbow Surgery，2010，19(suppl2):66-75.

［3］王晓旭，刘珏.钢板内固定和髓内钉固定治疗肱骨干骨折的系统评价.中国矫形外科杂志，2011，(12):974-977.

［4］Philippe Clavert，Philippe Adam，et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture J Journal of Shoulder and Elbow Surgery June，2010，19(4):489-494.

［5］Per Olerud，Leif Ahrengart，et al.Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients:a randomized controlled trial J Journal of Shoulder and Elbow Surgery October，2011，20(7):1025-1033.

［6］Robinson，C Michael BMed，et al.The Plate-Joystick Technique to Reduce Proximal Humeral Fractures and Nonunions With a Varus Deformity Through the Extended Deltoid-Splitting Approach J Journal of Orthopaedic Trauma October，2011，25(10):634-640.