食道横断法门奇静脉断流术联合肝脾切除术治疗肝癌伴脾亢的研究进展

黄效廷

广西灵山县人民医院普外科 535400

原发性肝癌（HCC）因多为乙型肝炎后肝硬化所致，一般合并肝硬化门静脉高压症，使治疗复杂化，如何根治肝癌同时处理门静脉高压、脾功能亢进是临床研究的热点［1］，食道横断法门奇静脉断流术联合肝脾切除术治疗肝癌伴脾功能亢进症术式能同时处理两方面问题，目前是肝外科研究热点，结合文献现综述如下。

1 肝癌伴肝硬化脾功能亢进症的手术方式

肝癌伴门脉高压患者外科治疗风险较大，术后并发症多，治疗起来有“顾此失彼”可能，多年来一度列为肝癌手术的禁忌证，但肝癌手术切除治疗给患者带来的利益是显而易见的［2］。目前认为手术切除是治疗肝肿瘤最为有效的手段，也是唯一可望获得根治的方法［3］。我国肝癌发病多数是肝癌三步曲（乙肝－肝硬化－肝癌），所以决定了原发性肝癌患者多数有肝硬化病史，据统计约50%～90%合并有肝硬变，晚期肝硬化继发脾亢所致的血小板减少、凝血功能异常、白细胞减少等并发症，肝癌与肝硬化互相影响，促使病情恶化，为治疗带来很大困难［4］。增加了肝癌切除手术术中、术后相关胃食管血管出血的危险性。为此，要提高肝癌的切除率和治疗效果，肝癌及脾亢同时处理显得十分重要［5］。有人认为对于合并肝硬化的肝癌患者，选择性的半肝血流阻断［6］是比较理想的手术方法之一。有人认为术前或术中证实冠状静脉系血管迂曲扩张明显，若肝功能Child A或B级，无门静脉主干癌栓，可同期肝脾切除联合门奇静脉断流术或门体静脉分流术［7］。左朝晖等分析58例伴脾亢的HCC实施了肝脾联合切除和门奇静脉断流术，术后5年无瘤生存率A组明显高于B组。这一结果表明，肝脾联合切除和门奇静脉断流术治疗HCC是安全有效的。认为伴脾亢的HCC行肝脾联合切除和断流术是可靠的且是较理想的有效方法［8］。

2 联合肝脾切除术的必要性及优点

有文献报道，食管胃底曲张静脉破裂大出血占肝癌死亡原因的第2位。脾切除可使门静脉血流减少20%～30%，因而可不同程度上降低门静脉压力，对预防和减少食管静脉曲张破裂大出血有一定作用［9］。近年来，行肝癌切除同时行脾切除的外科治疗方面已有较多成功报道。认为同期切除肝硬化性脾脏并不会给肝癌的治疗带来风险，反而改善了肝癌患者的治疗条件，使手术的安全性增加［10～13］。王兴国研究表明对PHC并脾功能亢进患者行一期肿瘤联合脾切除术可促进外周血WBC和PLT恢复正常［1］。故可改善患者免疫机能，且不增加手术风险。即使合并门脉高压食管胃底静脉曲张者在同期行肝脾联合切除及门奇断流术后，其2年生存率亦可达75.2%，与同期不合并门静脉高压症患者行肝癌切除后的疗效相仿［14］。肝硬化脾功能亢进时，患者机体因淋巴细胞（白细胞）减少和T细胞亚群及NK细胞的数量与功能的异常引起细胞免疫功能下降。此外肝硬化患者脾脏纤维化，脾脏中某些免疫抑制因子通过各种途径干扰其他免疫组织发挥代偿作用，肝肿瘤患者脾脏更呈现负性免疫作用。因此，脾脏切除可以提高患者白细胞和血小板计数，改善肝功能同时还可提高机体免疫力［15］。曹志新［16］对肝细胞癌合并肝硬化患者肝切除联合脾切除的临床意义进行分析，通过对手术保脾与切脾组的比较认为尽管肝癌联合脾切除增加了手术创伤，增加手术危险性，但只要切除手术方法选择适当，肝癌切除联合脾切除利大于弊。Min－che等人［17］对肝癌合并肝硬化、脾功能亢进患者肝癌联合脾切除患者随访，结果发现5年生存率为66.7%，效果好于保脾组。所以肝癌切除联合脾切除对机体免疫功能没有降低，并且利于机体T细胞亚群和Th细胞因子恢复平衡，提高机体抗肿瘤免疫功能［18］。

3 食道横断法门奇静脉断流术的必要性及优点

文献报道15%～28%的原发性肝癌术后可因消化道大出血而死亡［19］。对此类患者如果切除肝癌的同时没有同时处理食道胃底静脉曲张和脾功能亢进，单纯切除肝癌未必能挽救患者的生命，造成外科医师顾此失彼，前功尽弃。脾切除后可使脾静脉回流中断，明显降低门脉血流量而降低其压力，加做断流术后可使患者上消化道出血发生率明显下降［20］。由于单纯离断贲门周围的反常血流，而在黏膜下仍然存在反常血流和曲张静脉，因而，手术的远期仍有再出血可能，而使疗效难以得到保证。应用门奇断流并食管下段横断术治疗门静脉高压症，在确保离断贲门周围的反常血流的同时阻断了胃及食管黏膜下层的反常血流，使术后食管静脉压力逐步降低，但仍可保持较多的向肝门静脉血流量。有利于肝功能的恢复。杨广顺报道同期实施脾切除和门奇静脉断流术既可避免术后消化道出血又可消除脾功能亢进，安全性要高于分期肝脾切除（先期行脾切除，后期行肝癌切除）［21］。门奇断流术针对出血的部位和原因，离断了主要的食管胃底的出血静脉支，对门静脉入肝血流影响较小，肝功能好转使降低肝性脑病发生率降低。且手术操作简单，基层医院完全可以开展。同时横断食管下段黏膜下层、肌层的曲张静脉直接处理了食管下段曲张静脉出血的好发部位［22］。食管下段横断吻合术后，食管之间形成一环形疤痕，阻碍了食管静脉和胃壁间新生血管的直接沟通，预防了食管静脉曲张的再现［23］。应用胃肠吻合器横断食管下段简化手术步骤明显缩短手术时间。20世纪70年代Vankemmel首次将胃肠吻合器应用于切断食管下段曲张静脉，开创了在门奇断流术中使用吻合器之先河。1982年Ginsberg等通过一个简单的胸腹联合切口，用EEA吻合器来完成食管横断再吻合，技术简单而迅速。1987年Abouna等一个经腹切口用EEA吻合器从腹部横断、吻合食管，进一步减少了手术创伤，缩短了手术时间。门奇断流术联合胃肠吻合器食管下段横断术的联合应用能有效地预防﹑减少术后食管、胃底曲张静脉再出血，止血效果较单纯门奇断流术好，并发症少［24］。

4 小结

张光新等报道肝癌切除＋脾切除＋门奇断流术治疗，1年及2年生存率分别为83.4%和75.2%，与同期肝癌切除组疗效相仿，提示积极的联合手术治疗是提高肝癌合并门静脉高压患者疗效的一条有效途径［25］。因此，食道横断法门奇静脉断流术联合肝脾切除术治疗肝癌伴肝硬化脾功能亢进症，门静脉压力降低，防止了胃管胃底静脉曲张破裂出血，同时肝动脉血流相对增加，提高了肝脏氧供，利于肝细胞增生和肝功恢复，减缓肝硬化的进程［26］。

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