风险管理在ICU非计划性拔管中的应用体会

冯小丽 天津市红桥医院ICU 300131

风险管理是指对经济损失的风险予以发现评价，并寻求对策，以减少经济损失和法律诉讼为目的的管理科学［1］。护理工作是与人的健康和生命密切相关的行业，护理风险无处不在。ICU非计划性拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管［2］。UEX往往增加了再次置管率，增加患者痛苦，延长住院时间甚至导致少数病例死亡。因此，为减少UEX的发生，确保患者安全，我院将有效地运用风险管理。

1 临床资料

2010年1 月－2011年6月在我院ICU住院并发生非计划性拔管的患者20例。其中，意外脱落3例（尿管3例），患者自行拔管11例（胃管9例，各种引流管2例），医护人员操作不当所致拔管6例（气管插管1例，胃管3例，中心静脉导管1例，各种引流管1例）。

2 导致非计划性拔管发生的因素

非计划性拔管的风险通常来自于患者、医护人员及导管本身。

2.1 患者因素 （1）高龄：自行拔管人群，多见于高龄患者。老年患者对于侵入性置管不能耐受，如气管插管患者口、鼻、咽喉胀痛不适，有堵塞和异物感；胃管致咽部肿痛、恶心；留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感，这种不适感迫使他们不愿配合治疗，甚至拒绝治疗，导致拔管。（2）意识：ICU患者可因意识障碍、烦躁不安致使躯干或四肢过度活动而无意识地拔管［3］。另外，ICU无陪伴，限制探视，使患者孤独，缺乏交流，神志恍惚导致拔管。

2.2 护理因素 （1）导管未做到有效固定：胃管、经口气管插管的导管固定贴或胶布易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落。深静脉置管及各种伤口引流管缝线、敷料脱落，未及时予以重新缝合固定，导致置管脱出。（2）未采取适当有效的肢体约束：对有拔管倾向的患者，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄患者、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效的肢体约束，限制患者活动，从而导致非计划性拔管的发生。部分患者对约束上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，自行拔管。（3）与护理操作有关：在更换体位、搬动患者及护理操作时不谨慎易致管道脱落。（4）缺少护患沟通：ICU护士往往只注重患者生命体征的监测与治疗而忽视提供有效的心理支持，不能及时满足患者的需求，更不能做出及时的健康教育。（5）护理人员责任心不强，交接班不严格。

2.3 导管因素 （1）作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同。（2）有些导管置入是可以选择不同位置的，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低［4］。（3）导管置入和固定方法：置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。

3 采取有针对性的防范措施

3.1 对患者进行评估 对于所有入住ICU的患者，用《管道滑脱危险因素评估表》对其进行评估。评估方法：从合作状况（合作3分，不合作1分），意识状况（清醒3分，模糊2分，烦躁1分），肢体活动情况（行动自如3分，行为受限2分，非常受限1分），营养状况（好3分，一般2分，差1分），及管道位置（缝合固定2分，未缝合固定1分）5个方面进行评估。低于8分为高危患者，9～12分为中度危险，12～15分为低危险。每位患者的床尾，都贴有做出的评估表，高危患者做出醒目的标识，并且采取连续评估，班班评估，发现变化及时采取积极措施。

3.2 对高危人群，识别其危险因素，并采取相应防范措施

3.2.1 危险因素来自于患者。（1）多见的高龄患者，护理人员根据老年患者孤独渴望陪床的特点，利用一切包括做治疗的时间与老人沟通，沟通中做好健康宣教，向其解释各种导管的重要性以及床上活动的注意事项，反复强调脱管的危险性。同时，做好家属和患者的传话员，用家属的话鼓励患者，消除焦虑和悲观心理，指出不良情绪对疾病康复的负面影响。（2）对于烦躁、不合作、意识恍惚的患者进行适当约束，必要时遵医嘱使用镇静剂，这样一方面可以减轻插管患者的不适感，缓解焦虑、恐惧等情绪的影响，同时也可以减少做功，节省体能，利于治疗。

3.2.2 危险来自于导管。（1）与院方后勤沟通，在满足临床工作需要的情况下，采购对患者造成伤害最小的导管材质。（2）工作中在满足治疗的情况下，合理选择置管位置，以减少非计划性拔管事件的发生。（3）科学有效固定导管：中心静脉导管采用缝合固定，外面覆盖透明敷贴，经口气管插管患者采用新型一次性牙垫固定，胃管的固定选择黏性好的胶布，发生胶布不粘时，立即更换。导尿管的固定采用0.9%氯化钠溶液充满气囊，将尿管从腿下引出，避免患者手触及尿管。固定各种导管时，通常都留有适当余地，避免过紧或过长扭曲、折叠。

3.2.3 来自与护理人员。作为护理人员，其工作的对象是人，是生命，因此，（1）必须加强自身责任心、慎独心。（2）加强自身素质，不断学习新知识、新技术，用科学武装自己。（3）规范护理操作，严格执行操作规程。（4）做好交接班，对于存在危险因素的患者重点交班。（5）做好医护沟通，对符合拔管指征的患者及时拔管，避免不必要的拔管延迟。

3.2.4 制定管道滑脱应急预案。当班护士应时刻考虑到意外的发生，有目的、有重点的观察患者意识状态、心理情况、镇静指数、约束情况，定时检查插管深度、固定情况、约束的可靠性等，以便及时发现，阻止患者的拔管行为或因固定不牢发生的脱管现象，一旦发生脱管，护理人员能积极应对，努力把对患者的伤害降到最低。

总之，在临床工作中，只有通过科学地评估非计划性拔管的风险，并有针对性的采取干预措施，才能够减少非计划性拔管的发生，才能确保患者的安全。

［1］ 李亚洁，张立颖，李瑛，等.风险管理在护理管理中的应用〔J〕.中华护理杂志，2004，39（12）：918－920.

［2］ 段摄霞，王红艳，郭秀茹.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究〔J〕.国外医学·护理学分册，1999，18（10）：457－458.

［3］ 秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理〔J〕.实用护理杂志：下半月版，2003，19（8）：53.

［4］ 张金萍，张杰.血液透析患者中心静脉插管非计划性拔管的原因分析及护理对策〔J〕.现代护理杂志，2006，12（22）：2085－2087.