外科护理记录中的问题与对策

陈红霞 湖北省洪湖市人民医院外科 433200

护理记录作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准确、及时完成，它不仅反映了护理质量的高低，也是对护士自身的一种保护。外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多，时间长，历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗纠纷的重要环节。现将外科护士在书写护理记录中的主要问题与对策综述如下。

1 护理记录中存在的问题

1.1 护理评估不确切 缺乏对患者全身情况的深入了解及全面掌握，以致入院评估不准确，甚至错误。护理记录中仍然出现多、少、高、低、快、慢、约××ml等含糊不清的情况，不能真正体现护理记录的准确性。如新入院患者院外带入的褥疮，接诊护士未如实填写部位、大小、深度，并未与患者或家属沟通，使护理人员在制定护理措施时忽略本来存在的一些护理问题，失去针对性。

1.2 基础护理内容少 护士主要记录的是医嘱的执行情况，而对于基础护理的记录很少。例如昏迷患者、长期卧床患者无皮肤情况的记录，留置导尿、腹腔引流管的患者无更换尿管和引流管的记录等。如协助患者翻身，指导功能锻炼；更换引流袋、挤压引流管、做健康宣教，在书写护理记录时没有详细、及时记录这些护理行为，从记录中不能体现出护士付出的劳动及价值。

1.3 护理记录缺乏连贯性 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录［1］。如术后的患者，前面各班次未描述留置镇痛泵，而后面突然写到麻醉师拔除镇痛泵；前面记录患者绝对卧床休息，后面未再记录下地活动情况；各种引流管拔除后未记录伤口情况，有无渗漏等等。很多护士往往只注重临床护理操作，部分护士责任心不强，未能及时对记录在案的护理措施进行效果评价，记录中未体现康复功能锻炼由被动至主动循序渐进的过程等。如上一班护士在护理记录中描述：8pm测患者体温38.5℃，报告值班医生，已遵医嘱给予“温水擦浴”。但在之后的护理记录中未体现出关于患者体温情况的描述；又如对择期手术的下肢静脉曲张病人已宣教术后早期患侧肢体功能锻炼，但在其手术以后，往往在病情记录中未见相关的描述与评价。

1.4 护理记录缺乏客观性 对患者的病情进行主观性的描述，在记录中使用诸如“病情尚平稳”、“呼吸困难较前减轻”等等无法衡量和模棱两可的语言。再如描述：患者行胃大部切除术，术中顺利，出血不多，安返病房。护士所描述的就不是客观资料，因为病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。应该按要求记录麻醉方式、手术名称、术中出血量、输血输液量、麻醉清醒时间、返回病房时间、卧位、伤口引流情况、生命体征及注意事项。

1.5 护理记录缺乏及时性 当患者发生病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。常见临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记，记录不及时，出现关键的内容漏记，由此导致记录与实际的出入。例如：“血压偏低”、“出血量较多”、“调节多巴胺滴数”等不准确的描述，事后补记没有具体的血压数值、出血量、每分钟的滴数及药物的剂量和单位等准确写法，量化指标缺乏。对于特殊药物用药后无观察无记录，病情描述无连续性，有的只是按照规定频次记录。外科危重患者多，病情变化快，一旦发生医疗纠纷当即封存病历，护理记录不及时，无法进行弥补。

1.6 护理记录缺乏完整性 往往对重点细节缺乏有效记载：如患者出现病情变化时通知医生的时间及处理措施；患者私自外出时发现的时间及通知医生的时间；患者拒绝做某种治疗、检查时未记载或有记载但未引用患者的原话等等。同时，护理告知缺乏体现：如患者术前注意事项、禁食时间、留置尿管、胃管的意义等，均应给患者详细说明，同时做好记录。否则，术晨患者因进食影响手术而责怪护士未交代清楚，必然引起纠纷。

1.7 护理记录与医疗记录不相符 由于资料收集的渠道不同，判断能力的差异，部分患者与家属提供资料的不准确性，导致医护记录矛盾。在住院、主诉、甚至诊断等各方面不一致，外科患者的手术方式，以及行何种手术等记录不一致，手术时间、病情变化等有出入。危重患者记录单执行处置的时间与临时医嘱不一致，病情描述有分歧，例如患者意识的描述，护士形容的是谵妄，而医生记录的是浅昏迷。医护记录相冲突，这些都会在医疗纠纷中引起评议。

2 对策

2.1 强化外科护士法律观念与防范意识 加大护理病历法律地位的宣传力度，增加护士的法律风险意识、证据意识及自我防范意识，使其认识到一旦出现护患纠纷，护士要面对患者诉讼，书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档，还是诉讼时的法律依据。要从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、真实性、完全性的原则，要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随时记，发现护理问题随时记，特殊检查、治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录确实做过的事；主观描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞记录不能有［2，3］。使护士从观念上转变，思想上重视，行动上落实，树立医疗纠纷重在防范的意识。主要表现在无告知内容或告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项等。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施。反映护理人员的法律意识淡薄、证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足。如老年患者为防止坠床、摔跌而宣教卧床时要加护床栏及住院期间须有家属陪伴等，若患者住院期间不慎出现坠床等意外，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，则势必引起不必要的纠纷。

2.2 加强学习，培养护士临床专科护理能力的观察 外科是手术科室，要加强对专科理论、病情观察内容的培训，护士要熟练掌握好本专业的理论知识和操作技术（如心肺复苏术、呼吸机、监护仪的使用方法），尤其要提高观察发现、分析和解决问题的能力。对于手术患者，危重患者应结合患者的临床表现，根据专科特点规范护理记录的书写程序，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。护理观察贯穿于护理工作的每个环节，要掌握观察的方法、内容、范围和途径，记录真实、可靠、及时、清楚，病情描述要确切、简要、重点突出、层次分明、认真、准确、规范地记录，养成随时观察，随时记录的习惯。

2.3 加强医护沟通，达到医护记录的一致 医护记录的不符主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。因此要严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者的重点资料，医护信息得到及时交流，提高护士专业水平的同时也要提高护士的记录水平。当护士发现其护理记录与医生记录不一致时，及时找医生核实，避免医护记录相冲突；当医生开出医嘱时间与记录时间不相符时，及时找医生核实改正，避免医嘱开出时间与护士执行时间不相符［4］；当患者病情发生变化时，及时通知医生并做好记录，尤其是危重患者抢救时，抢救后补写抢救记录，对病情变化及时间的描述要医护记录一致，避免缺项、漏记等错误，确保护理质量。

2.4 加强护理记录书写的质量监控，把好病历质量控制关责任护士要经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善。病区建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本，对检查中存在的问题，登记在册，及时反馈，并指导护士及时改正。将书写质量评分与每月护理质量考核挂钩，护理部定期对护理记录中存在的问题进行总结、反馈、分析、整改、评价，以便总结经验，吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面全面提高，使护理记录的安全性得到有效保障。

［1］ 宫海燕，伍素华.实施三级护理质量管理的做法〔J〕.重庆医学，2006，35（8）：789.

［2］ 卢敏，杨晓媛，王红梅.外科护理文书存在的风险及管理对策〔J〕.护理学杂志，2007，22（2）：35－36.

［3］ 刘红玲.品质圈活动时对提高护理记录质量的作用〔J〕.中国护理管理，2006，6（11）：39－40.

［4］ 李水莲，汪晓攀.护理记录的书写问题分析与对策〔J〕.护理学杂志，2007，22（9）：14－15.